本報記者 李洋報道
《我不是藥神》的熱映，讓抗癌藥的價格再次成為社會關注的焦點。國務院總理李克強近日就電影《我不是藥神》引發輿論熱議作出批示，要求有關部門加快落實抗癌藥降價保供等相關措施。“癌症等重病患者關於進口‘救命藥’買不起、拖不起、買不到等訴求，突出反映了推進解決藥品降價保供問題的緊迫性。”總理在批示中指出，“國務院常務會確定的相關措施要抓緊落實，能加快的要儘可能加快。”
近年來，天價的“救命藥”日漸引起社會關注。為此，國家打出了一系列組合拳降低藥價，醫保準入談判、進口零關稅、加快境外新藥上市審批、鼓勵藥品創新和仿製、省級醫藥平臺集中採購……
5月1日起，我國以暫定稅率方式將包括抗癌藥在內的所有普通藥品、具有抗癌作用的生物鹼類藥品及有實際進口的中成藥進口關稅降為零，但是至今，貝伐珠單抗等臨床使用的主要進口抗癌藥價格並未下降。救命藥，稅降了，價為何不降?
對此，夏軍分析說，藥品的最終售價受固定成本、變動成本和利潤的影響。固定成本主要包括生產成本、機器的折舊、水電成本、原料藥成本、人工成本等，這些成本近些年都在不斷增加。加之，受制於不可控因素，藥品的變動成本也發生比較大變化。此外，藥企在市場推廣上的成本也比較大。“在市場環境下，面對只有一兩家藥企才能生產出的‘救命藥’，市場缺乏大幅度降價的動力。要想盡快讓老百姓買得起，用得起，還需要醫保局針對大宗產品進行談判。”
史立臣認為，降關稅的同時，國家很難按照同等的比例，要求進口抗癌藥降價。在市場經濟作用下，盈利是企業的主要目的。“海關那邊確實已經降低了關稅，但是藥監這邊很難推動，這也就變成了分割開來的兩件事。可以說，稅收的優惠，其實是變相放大了藥企的利潤空間，讓進口藥企業佔了便宜。”
“接下來，我國政府應該加快藥品的審批流程，把稅收優惠作為一個推動進口抗癌藥降價的籌碼。”史立臣說。
此外，中國藥科大學國家藥物政策與醫藥產業經濟研究中心項目研究員顏建周還表示，終端藥價變化“慢半拍”受到多重因素影響，比如在今年5月1日前，國內市場中已經庫存了一定量的進口抗癌藥品，這部分藥品並沒有受到降稅政策的影響，價格會與之前保持一致。而且，這部分藥品庫存銷售完畢仍需一定週期。
鑑於此，7月8日，國家醫保局再次發佈聲明，各有關部門正積極落實抗癌藥降稅的後續措施，督促推動抗癌藥加快降價。
近日，伴隨著政策層面的升級減負，一些國內原研藥企業率先主動降價。
6月29日，湖北省公立醫院藥品(耗材)供應保障平臺發佈公告稱，響應國家稅改政策，根據企業申請，下調輝瑞15個品種、20個品規藥品掛網價格，降價幅度為3.4%-10.2%。
7月4日，北京醫藥集中採購服務中心發佈提醒，輝瑞和西安楊森等公司已通過北京市藥品陽光采購自主降價功能，其中不乏抗癌藥物。以克唑替尼(賽可瑞)為例，該藥主要用於治療非小細胞肺癌，於2011年8月獲得美國FDA優先審批批准上市。原掛網價5.34萬元的克唑替尼(250mg規格)，每盒將降價2078元，降價幅度為3.9%。
值得注意的是，醫保目錄外的獨家抗癌藥，其醫保準入談判也在不斷推進中。
7月12日，國家醫保局表示，將以省為單位，開展抗癌藥專項集中採購。
據悉，日前國家醫保局在上海召開了藥品集中採購工作座談會，其中一項會議內容就是要求各地對下一步醫保目錄內抗癌藥省級專項採購給出建議。
據瞭解，抗癌藥專項集中採購的範圍基本覆蓋降稅範圍內的抗癌藥。此外，各地可以根據藥品使用量、使用金額和臨床需要等因素，適當擴大範圍。
截至目前，湖北、甘肅、北京、四川、山東等多個省份已開始對抗癌藥價格進行調整，四川是首個公佈關於抗癌藥專項談判的省份，該談判已於7月13日啟動。
財政部此前公佈的103個抗癌製劑清單中，已有82種被納入醫保目錄(2017年版)和36個談判品種，這些品種也將成為抗癌藥專項集中採購的重點。在剩餘的21個非醫保品種中，有17個為獨家品種(13個為外企獨家，4個為國產獨家)，這些或將是此次准入談判的重點。
但是，國家醫保局副局長陳金甫也曾指出，納入醫保目錄有嚴格的程序，並且由於基金承受能力等限制，不可能把所有市場上的產品都納入藥品目錄。
進口抗癌藥，為何降稅不降價?
同款抗癌藥為何售價相差這麼大?
《我不是藥神》影片故事的原型是發生在2015年的“陸勇藥案”。被病友稱為“藥神”的陸勇，自2004年開始幫助白血病病友從印度規模性地購入靶向藥物”格列衛”的便宜仿製藥而被起訴“銷售假藥罪”。後來因為上百名病友聯名上書法院，請求司法機關對陸勇免予刑事處罰，最終法院對其“撤回起訴”。
據瞭解，當時陸勇所服用的瑞士諾華公司的格列衛在中國內地每盒的售價約為23000-25800元，在中國香港地區每盒的售價為17000-19000元，在美國的售價約合13600元/盒，在日本每盒的售價約為16440元，在韓國每盒的售價為9720元。同為原研藥，在中國最高，韓國最便宜，價格相差超過兩倍。與此同時，患者通過印度製藥公司直購的仿製藥，每盒價格僅為200多元，只是諾華正規進口藥的百分之一。
為何各國藥價會有如此大的差異?同款藥物在中國的價格為何最高?
據介紹，格列衛是典型的原研藥，可以有效地控制慢粒白血病人的染色體變異。它的出現，讓慢粒白血病人的10年生存率上升到了90%，此前，這個數字不到50%。這也意味著，對於患者而言，格列衛就是“救命藥”。2001年，格列衛第一次進入中國。
不只是格列衛，許多抗癌藥在各國的售價都會有如此大的差異。
“藥品定價是市場行為，進口原研藥售價高是因為國外藥企在前期的研發投入成本比較高，一般來說，研發投入比例佔到銷售額的15%-20%。而我國藥品的研發投入比較低，只有百分之幾，即便是國內上市公司的研發費用加起來也比較少。”成都新醫勢科技有限公司董事長夏軍對記者表示。
據悉，原研藥從研發至上市需要經過5000-10000個化合物篩選、臨床前研究、Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期臨床研究，Ⅲ期臨床研究成功後方可註冊上市，上市後進行Ⅳ期臨床研究。原研藥上市需要經歷漫長的研發、臨床和註冊過程，整個流程耗時10-15年時間、花費3-5億美元。而成功率只有10%左右。
以格列衛為例，從發現靶點到獲批上市，這款藥耗費了約50年，製藥企業諾華投資超過50億美元，成就了數位美國科學院院士，還催生了不少醫學上的重大發現。
為了有動力和資金基礎去研發下一款藥品，藥企必須要在專利期內把專利賣出高價，儘可能多地獲取利潤。
值得注意的是，同樣是原研藥，在不同國家的定價也存在著差異，尤其是同一款藥物，國內為何定價最高?在北京鼎臣醫藥諮詢創始人史立臣看來，日本、韓國、包括中國香港地區，實行的是全球化採購。
史立臣向記者解釋說，所謂全球採購是指利用全球的資源，在全世界範圍內去尋找供應商，尋找質量最好且價格合理的產品。中國市場並沒有採取這樣的全球化採購，現階段原研藥進入中國市場的審批過程慢、週期長，加之國外的仿製藥很難通過合法途徑進入中國市場，造成了不少原研藥一直處於壟斷性銷售的位置，這也是其維持高價的重要原因。
值得注意是，國家招標實施一品雙規的政策，使得過期的專利藥依然以高價大行其道，而本土藥卻惟低價者取勝。這樣的一種形態，不僅加大了國家醫保費用的支出，也成為仿製藥進入醫保的最大障礙，因此亟待政策上實現突破。
何時用上質優價廉的國產“救命藥”?
原研藥研發是一個高投入、高風險的行業，且難度大，成功率很低，所以價格昂貴難降低。限於醫保基金承受力有限，在這些藥品專利到期的背景下，藥效一致、價格實惠的國產仿製藥上市，將會成為國內一些患者的選擇。
據統計，國產藥的95%都是仿製藥，數量龐大，與民眾用藥安全息息相關。為提高仿製藥質量，推進醫藥產業供給側結構性改革，實現進口原研藥的國產替代，最終降低國民醫藥費用，近年來，我國加快推進仿製藥一致性評價。
根據規定，2018年底前應完成289個基藥品種、17740個批文的評價工作，未完成一致性評價的藥品將被註銷文號，而且自第一家品種通過一致性評價後，3年後不再受理其他藥品生產企業相同品種的一致性評價申請。如今距離“大限”不足5個月，但完成一致性評價的企業卻屈指可數。
在今年7月6日召開的全國藥品監管工作座談會上，國家藥品監督管理局局長焦紅表示，在仿製藥方面，目前，已公佈參比製劑15批1071個品規，共有4批41個品規的仿製藥通過了一致性評價。
值得關注的是，今年7月5日，江蘇豪森確認收到原CFDA 核准簽發的化學藥品“伊馬替尼”(商品名：昕維)的《藥品補充申請批件》，成為該藥品首家通過一致性評價的企業。通過一致性評價意味著“昕維”在質量與療效上與原研藥“格列衛”實現比肩，將在招標定價方面享受到與原研藥相等的政策紅利。
“大部分藥品生產企業都有幾十個乃至上百個品種的藥品批准文號。做一個仿製藥品種的一致性評價，企業需要投入資金800萬-1000萬元，而且這樣的投入不見得一次就能成功。比如，近日，白雲山製藥總廠申報藥品一致性評價的製劑產品頭孢氨苄膠囊和頭孢拉定膠囊就未獲得通過。”夏軍說。
可以預見，仿製藥完成一致性評價後，人們將可以用較低的價格獲得與原研藥等效的仿製藥，而一批不等效甚至無效的仿製藥將退出市場。
“2017年是醫改大年，政策組合拳頻出，讓眾多醫藥企業感到前所未有的壓力，這也是醫藥製造業從利益驅動迴歸價值驅動必要的陣痛。同時，我們也看到，2017年是中國新藥元年，新藥臨床和上市的審批政策頻出，大批新藥批准進入臨床試驗。在這個時候，引進歐美的成熟研發平臺和與歐美同步申報是快速出研究成果的一種可行路徑。”夏軍說。
剛剛過去的6月，在國際人用藥品註冊技術協調會(ICH)2018年第一次大會上，國家藥品監督管理局當選為ICH管理委員會成員。此次國家藥品監督管理局的順利當選，無疑為國內的藥監部門、製藥行業提供國際最先進技術指南及管理標準，促進中外藥企合作，提高國內企業藥物創新研發的實力。此外，在國內部分藥品無法滿足患者治療的情形下，當選的意義不僅讓國外創新藥品儘早進入中國，同時也讓中國藥品走進國際市場，將互利共贏的利民大計進行到底。
“‘一體化’推動‘國際化’，以後國際申報、審評審批會很方便，節省很多流程。”夏軍認為，實現藥品註冊技術要求的協調、一致，對開展國際註冊的製藥企業而言，將可以按相同的技術要求向多個國家或地區的監管機構申報，大大節約研發和註冊的成本。
“很多藥品已經過了專利期，但是在中國還沒有競品，所以價格降不下來，消費者用起來還是貴。市場打開後，中外藥企可以在研發、生產層面合作，這對於中國藥企研發水平的提高有很大作用。”史立臣如是說。
廉價“救命藥”為何只有印度能買到?
在原研藥價格昂貴難降低的現實條件下，為了用低廉的價格購買到“救命藥”，不少中國人採取通過地下偷偷交易的方式，購買印度生產的仿製藥。據悉，印度是全球主要的藥物出口國家，印度政府官網的數據顯示，印度有超過500家經過美國FDA認證的製藥工廠，2012-2016年，出口總額由101億美元增長至169億元，年複合增長率13.73%，2016年醫藥出口佔印度全國出口總額的4.9%。
為什麼印度能夠生產這麼多的仿製藥?而且還能生產其他國家不能生產的仿製藥?
“由於根據相關法規，專利藥存在保護期限。只有等到期限一過，仿製藥才可以合法生產。而印度的仿製藥市場得益於印度的專利強制許可制度。在專利強制許可制度下，印度藥廠可以在未獲得專利方許可的情況下，合法地生產和以較低價格銷售仿製藥。在專利藥的專利被授予三年後，印度仿製藥廠可向印度專利管理局提交強制許可申請。”夏軍表示。
據悉，在印度，並不是所有藥品都能獲批強仿，強仿需要滿足三個條件：一是專利方未向印度公眾提供產品;二是印度公眾無法以合理價格獲得產品;三是專利未在印度實施。
由於醫藥行業的特殊性，在一般的國家，一些緊急救命的新藥可以獲得專利侵權豁免。但對印度關於抗癌藥使用“強制許可”，還存有較大爭議。
記者瞭解到，印度政府的“強制許可”包含了幾個歐美藥廠最重要的抗癌藥物，授權給印度本土製藥廠仿製，包括“格列衛”“易瑞沙”“ 多吉美”等。“相比起跨國藥企的專利訴訟，印度似乎更關心本國百姓是否用得起價格高昂的救命藥。”史立臣說。
“印度已經形成了整個仿製藥的體系，生產成本、研發成本都比較低，所以藥價也很低。”夏軍說。
據介紹，相比於原研藥研發耗時、耗力、耗資金，仿製藥研發省時、省力、省資金。只要能按要求照著原研藥成分做出來就能上市，不需要做大規模臨床試驗，申報時可以走“簡略新藥申請”，標準相對寬鬆，平均一款仿製藥一般只需3-5年即可上市出售，成本遠低於原研藥。
印度仿製藥出現後，這幾種藥物在印度的價格瞬間降了90%以上。這些仿製藥不僅滿足了印度的國內需求，同時成為走私藥品的熱門源頭。
實際上，一直以來，也有不少人對這種一味強調廉價仿製藥卻忽視專利保護的做法提出質疑。因為製藥公司研發新藥需要鉅額資金的支持，所有對於專利的保護，可以增加製藥公司研究新藥的動力。雖然廉價仿製藥可使得更多的窮人獲得救助，但是如果對那些研發新藥的企業產生較大的衝擊，則會影響創新藥的研發和生產，以後誰還來能為窮人再去研發新的救命藥呢?
近期有業界人士表示，《我不是藥神》“格列寧”原型“格列衛”有效成分是甲磺酸伊馬替尼，但印度藥企暫時沒有合成該成分的能力。這個從印度“偷渡”過來的藥品實際上是先從中國進口甲磺酸伊馬替尼與其他輔料，在印度境內用壓片機制成藥片，最後包裝出口。這也是印度藥企的通常套路，進口中國全套醫藥原料，再在印度製成製劑。
對此，夏軍說，原料藥生產過程中產生的“三廢”量大，廢物成分複雜，汙染危害嚴重，不少國家尤其是發達國家選擇將原料藥的生產放在發展中國家進行。而我國是原料藥生產大國，生產企業有2000多家，可生產原料藥1600種，年產量達100多萬噸，所以這種從中國進口原料藥的現象也是正常的。“發達國家把原料藥放在發展中國家進行生產，最後在其全球的工廠進行生產，最後貼上自己的品牌就可以賣出高價。”
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