臨症中，常有畏承氣之峻，懼承氣之攻，恐承氣之伐，疑承氣之損，因而棄承氣而不用，以策安全。當用不用，實屬延誤之弊也。攻下之法，務要使用得當，必須辨證精確，掌握時機，方能投藥無誤。如何精確辨證打擊？如何掌握時機？本文和盤托出承氣湯使用眼目，從而幫助精確使用承氣湯。
承氣湯臨證應用體會
作者/郭秀珊
承氣者，以其有承順胃氣下行之功而得名。臨症中，常有畏承氣之峻，懼承氣之攻，恐承氣之伐，疑承氣之損，因而棄承氣而不用，以策安全。當用不用，實屬延誤之弊也。
誠然，攻下之法，務要使用得當，必須辨證精確，掌握時機，方能投藥無誤。否則津液受損，機能紊亂，甚至損及元氣。若當下而不下，延誤病機，損傷臟腑，責在“失下”；若不當下而下，損傷臟腑，責在“誤下”。欲投方無誤，必須詳細審證。大氣湯證，痞、滿、燥、實必須具備。如何審證，僅個人管見略陳一二。
―、辨承氣證“三要”
1、切腹：
辨承氣證，切腹至為重要，當以臍部為中心，其滿硬多在臍之上下左右，醫者以指輕切重按，自有心得。痞者，氣結胃腸，切按臍腹，滯塞堅硬；滿者，氣壅脅腹，切按稍力，支撐難忍；燥者，腸中燥屎乾結，臍下切按，累累如珠；實者，腹痛大便不通，切按臍腹，其痛更甚。上乃大承氣湯之腹證。
小承氣湯腹證：痞滿異常，重按臍下，無燥屎結塊，此實熱尚未結硬也。
調胃承氣湯腹證：痞滿不甚，但臍下有堅硬物應指，此燥屎已結成形也。
由此可知，大承氣腹證具“小承氣”之痞滿，備“調胃承氣”之結實，痞、滿、燥、實俱備，投用攻下，正中肯綮。
2、察舌：
“觀舌質可辨五臟之虛實，驗舌苔可察六淫之淺深。”誠經驗之談也。筆者認為應用大承氣湯時、觀舌察苔實為辨證論治的重要依據，其舌苔：焦黃而厚，粗糙而垢、或灰或黑，裂紋如皺。若舌苔黃而不焦，厚而不燥，色黑而潤者，切不可妄投攻下，否則將鑄成大錯。
3、診脈：
承氣貴在通裡，通裡之旨，貴在瀉實，臨證診脈亦頗重要。其脈沉實，或沉數有力，或沉實而滑，實證實脈此乃其常。間有痞、滿、燥、實諸證俱備，但其脈小而不大，緩而不疾，更有熱盛體厥，六脈沉遲，或六脈皆脫，而口氣熱臭，腹滿而硬，久按灼手，證實脈虛此乃其變。相機權衡，自可獲致得心應手之妙。
可見，切腹、察舌、診脈，乃辨承氣證之三大要點，三者不可偏廢而重此輕彼。總之要抓住要領，掌握全面，方不致以偏概全，顧此失彼。
二、臨證病案舉例：
1、無形熱結：
蔡某，女，68歲。
前數日感受風寒，自覺心下煩熱，腹脹微病，大便五日未行。今見潮熱汗出，躁擾不寧，煩渴口臭，鼻燥唇焦，脘腹痞滿，久按灼指，但小腹尚無結硬之物。脈沉滑而數，舌苔黃燥。
判為陽明腑證，邪鬱腸道，痞滿微實，燥結不甚，無形之熱結也。
治宜滌腸行滯，通瀉鬱熱。投小承氣加黃芩、杏仁、山楂，一劑病減，後經調理而愈。
2、疹毒內陷：
郭某，男，1歲。
染麻疹四日，疹未出齊，發熱，煩躁不寧，咳嗽氣喘，便秘，偶有抽搐而來診。證見面赤身熱，疹色紫暗，口乾舌燥，喘促氣憋；診腹，臍下結硬；審舌，舌黃燥而質赤；指紋青紫透過氣關；脈滑數。
綜合分析，判為疹毒內陷，陽明燥結，熱毒壅肺之候。
治宜清熱宣肺，攻下腑實。用調胃承氣湯加石膏、杏仁、瓜蔞皮、黃芩、赤芍、紫草。藥後半日，燥屎得下，諸症悉減。
翌晨二診，身熱不甚，咳嗽微喘，疹齊，色紅，口渴引飲，苔黃數。腑氣雖通，熱邪猶存。
治宜清熱宣肺，涼血解毒。
宗瀉白散加減：桑皮、骨皮、黃芩、杏仁、桔梗、二花、連翹、大青葉、葶藶子。二劑熱退喘止。繼以竹葉石膏湯如沙參養陰清熱，疹收而痊。
3、陽明腑實：
楊某，男，58歲。
1963年秋髮病，證見：發熱惡寒，無汗，頭痛身疼，口渴、微煩，舌苔周白中黃，脈浮略緊，二日未解大便。
初診辨為：太陽傷寒未解，內熱復熾，屬表寒裡熱之候。
擬予大青龍湯治療，三日後熱轉劇，躁擾不寧，目呆神昏，且發譫語。脈沉實有力，舌苔焦黑起刺。切腹痞硬而滿，重按臍下左側，有堅硬結塊。
斷為陽明燥結，熱擾神明，治宜急下存陰，方用大承氣湯加麻仁、川連、犀角，瀉實清心。藥服頭煎，目睛轉活，服二煎，瀉下燥屎十數枚。翌晨再診，脈平神靜，再予“竹葉石膏湯”三劑清熱養陰，遂告全愈。
4、熱極體厥：
周某，男，48歲。
1955年冬患病，遍身手足盡冷，指甲青黑，面色蒼白，兩手撮空，譫語神昏。某醫處乾薑、甘草、生附子諸藥，且日：“手足厥冷，遍身不溫，陰盛體厥，脈微欲絕，速煎大溫之劑令服，脈回則生，否則休矣”。餘聞其聲重且長；似非陰盛陽微之象，診其脈，浮取微細欲絕，沉按有力；察其舌，質赤津幹，苔焦黑而龜裂起刺，切臍腹，脹滿殊甚，有拒按之勢，重按左少腹，累累然結硬物應指。詢知大便已五日未行。
餘以為“熱極似寒也”，非承氣重劑不救，若用“四逆”將僨事矣。急宜攻下通結，滌腸瀉熱，遂用大承氣重劑加犀角，囑其寒”藥“熱”服，藥後瀉下燥屎十數枚。
翌日往訪，脈和神清，病情向愈，慮其燥熱傷津，又予“竹葉石膏湯”五劑以清餘熱而增其液，轉危為安。
三承氣之適應證，歷代家已有詳盡闡述。醫者若遇此證，宜遵先賢教誨，更以切腹助診，審因辨證，方能診治準確無誤。
⊙版權聲明：本文摘自《陝西中醫》1986年第7卷第8期，如侵權請聯繫我們刪除。
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