哆哆猪doing

王医生，上一个患者的他汀为什么是白服用，我的为什么是晚上服用？一位患者拿着普伐他汀问我。

王医生说:

第一、那位患者是放了支架的，最好选择第三代他汀——阿托伐他汀。

第二、您现在服用地平这些降压药，且服用他汀只是为了降脂，且您的血脂也不高，为了避免药物相互影响，我就给您选择了第二代他汀——普伐他汀。

我们顺便给大家讲一讲这两种他汀的区别吧。

第一、降脂能力

一般来说我们在临床将降脂强度分为高强度降脂，中等强度降脂以及低强度降脂。

高强度指的是他汀类每日剂量降低低密度脂蛋白≥50%;

中等强度降脂指的是他汀类每日剂量降低低密度脂蛋白应该在30%-50%;

低等强度降脂指的是他汀类每日剂量降低低密度脂蛋白≤30%;

目前的研究显示阿托伐他汀降脂＞普伐他汀

第二、抗炎稳定斑块

第三代他汀的抗炎稳定斑块能力要强于第二代他汀，所以对于心脑血管高危人群，比如支架术后，搭桥术后，心肌梗死等等，最好选择第三代他汀。

阿托伐他汀＞普伐他汀

第三、安全性

普伐他汀为亲水性的，而阿托伐他汀为亲脂性

水溶性他汀不易进入肝脏外的其他组织，表现为较高的肝选择性和较少的影响平滑肌增殖；而脂溶性他汀更容易透过血脑屏障，因此容易产生中枢神经系统症状，如失眠等；

肌肉毒性：阿托伐他汀＞普伐他汀

对中枢影响：阿托伐他汀＞普伐他汀

肝毒性:阿托伐他汀＞普伐他汀

第四、用药时间

普伐他汀半衰期短，所以要求睡前用药，夜间才可以达到最大血药浓度。而阿托伐他汀半衰期比较长，可以达到14小时，所以可以在一天任意时间给药，都可达到较好疗效。

第五、药物相互作用

他汀类药物中的阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀这三种就是走3A4这条通道，因有不少降压药包括地平，部分普利，也走这条通道，为了降低药物的相互作用，服用经3A4通道的药物时，尽量选用不通过3A4通道的瑞舒伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀。

在临床，有很多他汀可供我们选择，我们要根据患者具体情况选择适合患者服用，副作用小，便宜实惠的他汀！

心血管王医生

他汀类药物是世界上被广泛接受的一种调脂有效药物，根据2001年IMS的世界10大畅销药物调查报告显示，仅在2001年，辉瑞公司的阿伐他汀以约七十亿美元的销售数额， 名列世界第一位； 默克公司的辛伐他汀，以约五十三亿美元的销售额位列世界第三位； 同时，销售额进入前十位的他汀类药物还有施贵宝公司的普伐他汀。

作为他汀类药物的成员，阿伐他汀和普伐他汀的区别表现为针对用户个体反应的差异。

病例举例

以动脉粥样硬化病症为例：

阿伐他汀(atorvastatin，80mg/d) 与普伐他汀(pravastatin，40mg/d)相比，阿伐他汀更能降低体内低密度脂蛋白(LDL)胆固醇水平，并能够逆转动脉粥样硬化症。这项结论可以通过颈动脉内膜-中膜厚度(CIMT)的降低得出。

该结论最早由美国华盛顿特区Walter Reed军事医学中心心血管疾病项目带头人及首席科学家Allen J Taylor博士得出，同时Allen J Taylor博士也是首位在普通群众中比较阿伐他汀与普伐他汀这两类他汀类药物效果、并研究其在降低胆固醇之外能力的科学家。

在本次实验研究中，Allen J Taylor博士及其团队随机采访了161位符合美国国家胆固醇教育计划II级标准并适合采用降脂治疗的患者，这些患者的平均年龄为60岁，颈动脉内膜-中膜厚度(CIMT)的指标相似；在这些患者中，约72％的患者为男性，46％的患者伴随有心血管疾病。在对患者进行分组后，分别使用阿伐他汀(atorvastatin，80mg/d) 与普伐他汀(pravastatin，40mg/d)进行对照治疗，再进行一年的治疗后，阿伐他汀组患者的LDL胆固醇水平为（76±23）mg/dl （-48.5％），普伐他汀组患者的LDL胆固醇水平为（110±30）mg/dl （-27.2％）；通过对颈总动脉末端远侧壁双盲系列超声检测发现，阿伐他汀组患者的颈动脉内膜-中膜厚度(CIMT)消退，普伐他汀组患者的则静止不变。

结论

在前面的讨论中，以动脉粥样硬化病症为，应用实际临床数据辅证，说明了阿伐他汀相比于普伐他汀，更能降低体内低密度脂蛋白(LDL)胆固醇水平，并能够逆转动脉粥样硬化症。

因而得出结论，即：阿伐他汀和普伐他汀的区别表现为针对用户个体反应的差异。

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普伐他汀和阿托伐他汀以及其他他汀类药物都是防治高胆固醇血症以及动脉粥样硬化症的一线药物。普伐他汀属于第二代降脂药，阿托伐他汀属于第三代降脂药，普伐他汀和阿托伐他汀主要有以下区别和特点：

1.降脂能力不同

按照降脂强度将他汀类药物分为高强度降脂，中等强度降脂以及低强度降脂。

中等强度降脂指的是他汀类每日剂量降低LDL-C应该在30%-50%;

低等强度降脂指的是他汀类每日剂量降低LDL-C≤30%;

当前的研究认为，使用他汀类药物应该达到中等强度的降脂水平。要达到LDL-C降低在30%-50%，阿托伐他汀需要剂量为10-40mg，而普伐他汀需要40-80mg，所以阿托伐他汀降脂能力强于普伐他汀

2.药物安全性不同

水溶性他汀不易进入肝脏外的其他组织，表现为较高的肝选择性和较少的影响平滑肌增殖；而脂溶性他汀更容易透过血脑屏障，因此容易产生中枢神经系统症状，如失眠等；

肌肉毒性：阿托伐他汀＞普伐他汀

对中枢影响：阿托伐他汀＞普伐他汀

3.用药时间的不同

由于普伐他汀半衰期短，只有1.5小时左右，所以要求睡前用药，夜间才可以达到最大血药浓度。而阿托伐他汀半衰期比较长，可以达到14小时，所以可以在一天任意时间给药，都可达到较好疗效。

无名药师

阿托伐他汀和普伐他汀均属于羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，也就是我们常说的他汀类。他汀类药物是在1976年即从真菌中提取，洛伐他汀是从红曲霉中提取的霉菌代谢产物，也是第一个应用临床的还原酶抑制剂。而普伐他汀是洛伐他汀的化学修饰的衍生物，阿托伐他汀则是化学合成品。药理作用都是通过抑制HMG-CoA还原酶抑制剂活性，来发挥降低胆固醇自身合成。

阿托伐他汀（10mg）与氟伐他汀（80mg）降低低密度脂蛋白胆固醇的疗效相当，可以替换使用，阿托伐他汀具有半衰期长（15-30h），可在一天中任意时间服用，且不受进餐影响。氟伐他汀常释剂型半衰期4.7h，宜在晚餐时或睡前吞服。而氟伐他汀缓释剂也可以在每天任意时间服用，无论进食与否。大多数的他汀类均经过肝脏CYP酶代谢，氟伐他汀经CYP2C9代谢，阿托伐他汀经CYP3A4代谢，所以在合用其他能够诱导或抑制CYP酶活性的药物会导致药物间的相互作用。如克拉霉素是CYP3A4的强效抑制剂，合用克拉霉素和阿托伐他汀，由于前者抑制CYP3A4的活性，可使阿托伐他汀血药浓度增加，不良反应的发生率也显著增加。研究结果显示使用高剂量他汀类出现肌肉症状的发生率：阿托伐他汀40-80mg/天（14.9%）＞氟伐他汀80mg/天（5.1%）。关于他汀类的使用疗程在《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识2015》指出，使用他汀类药物使血脂达标后应坚持长期服用，可根据血脂水平调整剂量甚至更换不同的他汀类药物，如无特殊原因不应停药。停用他汀类药物后血脂升高甚至反跳，导致心血管事件及死亡率明显增加。

药事健康

心血管疾病（包括冠心病和动脉粥样硬化），是一类严重威胁人类健康的疾病。随着生活水平的提高和工作节奏的加快，心血管疾病的发病率和死亡率都有上升的趋势。

研究表明血浆胆固醇（CH）水平增高，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-CH）水平的增高，是早发性动脉粥样硬化和冠心病的重要因素。抑制CH的合成，其实也就是控制LDL-CH水平增高,可有效防治动脉粥样硬化和冠心病。HMG-CoA还原酶作用于胆固醇合成的初始步骤且为重要的限速酶。他汀类药物就是一种HMG-CoA还原酶抑制剂，是目前治疗高胆固醇血症中疗效良好的药物。

1976年从橘青霉菌培养液中发现美伐他汀（compactin）有抑制HMG-CoA还原酶的作用，但是因其不良作用而未被应用。辛伐他汀是洛伐他汀的甲基化衍生物，而普伐他汀是美伐他汀的活性代谢产物，阿伐他汀（atorvastatin）、氟伐他汀(fluvastatin)和瑞舒伐他汀(rosuvastatin）、西立伐他汀、罗伐他汀是人工合成化合物，也称化学他汀。天然(洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、美伐他汀)，亦称为生物他汀。

阿托伐他汀钙片是西药，主要用于治疗高胆固醇血症和混合型高脂血症，冠心病和脑中风的防治。阿托伐他汀为人工合成药物，比天然微生物发酵，半合成的他汀药物好，患者使用时，很少的起始剂量就可有很好的降脂效果，大多数降脂药物是需要在夜间睡前服用的，阿托伐他汀由于其半衰期较长，可以在早晨服用。肾功能受损时，可选用阿托伐他汀，目前国内阿托伐他汀的商品名立普妥、阿乐。

阿托伐他汀的作用：

1.阿托伐他汀是一种新型羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂。

2.提高低密度脂蛋白受体。

3.抗动脉粥样硬化作用。

阿托伐他汀的半衰期为14小时，但其活性代谢产物的作用，阿托伐他汀对HMG-CoA还原酶抑制活性的半衰期约为20-30小时，阿托伐他汀的每日用量可在一天内的任何时间一次服用，且不受进餐的影响。阿托伐他汀肝脏安全性良好，阿托伐他汀和氟伐他汀是最低限度的经肾脏排泄。

阿托伐他汀在发挥调血脂作用的同时，增强NO活性，改善内皮功能，抗血管平滑肌细胞繁殖，预防斑块形成；并且能降低血浆LP（a）水平，抑制血小板活性和改善胰岛素抵抗，降TG（总胆固醇）作用较强，大剂量对纯合子家族性高胆固醇血症也有效。葡萄柚汁含有抑制细胞色素P4503A4的成分，能够增加细胞色素P4503A4代谢的药物的血药浓度，服用洛伐他汀，阿托伐他汀时，避免饮用葡萄柚汁。

普伐他汀钠片用于高脂血症，家族性高胆固醇血症。（Pravastatin）是源于微生物的产品。由日本三共株式会社研究成功，于1989年率先在日本上市。百时美施贵宝获得在全球共同开发的许可权，百时美施贵宝的产品1991年经FDA批准后在欧美多国上市 ，商品名为普拉固，美百乐镇。该产品至今在他汀市场上经久不衰，白色至微黄白色粉末或结晶性粉末，无臭，味苦，内酯:无色，片状结晶，熔点138-142℃。本品为3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，选择性地作用于合成胆固醇的主要脏器肝脏和小肠，迅速且强力降低血清胆固醇值，改善血清脂质。

普伐他汀:

1.是天然水溶性他汀，不易透过血脑屏障，对中枢神经系统不良反应极低。

2.血浆蛋白结合率低，可与华法林、地高辛等高蛋白结合药物联合应用。

3.是唯一不主要依赖细胞色素P450酶系代谢的他汀，可与大量与P450酶系相关的药物合用。

4.循环中无活性代谢产物，进一步减少全身副反应。

5.增加肝细胞表面低密度脂蛋白受体的合成，使低密度脂蛋白清除增加，胆固醇清除增加。

6.增加高密度脂蛋白合成，有利于脂蛋白转运。

普伐他汀除降脂作用外，尚能抑制单核-巨噬细胞向内皮的黏附和聚集，具有抗炎作用，表明其能通过抗炎作用减少心血管疾病。研究证实，急性冠脉综合征早期应用普伐他汀能迅速改善内皮功能，减少冠脉再狭窄和心血管事件的发生。

普伐他汀建议在治疗前，调整剂量前或其他需要时，应测定肝功能，伴有活动性肝脏疾病或不明原因的持续性转氨酶升高的患者，禁用本品。对近期患过肝脏疾病，提示有肝脏疾病（如不明原因的持续性转氨酶升高，黄疸）酗酒的患者，需慎用。普伐他汀通过肝、肾进行消除，所以肝/肾功能不全患者可通过改变排泄途径而清除。

1.药理学第八版

2.临床常用他汀类药物的异同

3.阿托伐他汀合成 太原科技大学 高晔 2014-06-14

冯生健谈

　　高血脂是常听说的富贵病之一，长期高血脂严重危害身体健康，对于心脑血管的损伤非常大，也是造成日后冠心病、脑卒中等疾病的危险因素之一。使用降血脂药物控制血脂水平是非常必要的。阿伐他汀和普伐他汀都是临床常用的降血脂药物，他们都属于他汀类药物，不过阿伐他汀属于第三代降血脂药物，普伐他汀属于第二代降血脂药物。二者有共同的效果，通过抑制HMG-CoA还原酶的活性，从而使胆固醇合成减少。而且此类药物口服吸收迅速，不受饮食影响。

　　阿伐他汀的作用：是一种新型羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，长期使用可以提高低密度脂蛋白受体，同时具有抗动脉粥样硬化的作用。另外，该药物在发挥调血脂作用的同时，增强NO活性，改善内皮功能，抗血管平滑肌细胞繁殖，预防粥样斑块的形成，降低血浆LP水平，抑制血小板活性和改善胰岛素抵抗，降总胆固醇含量。

　　科学研究表明，阿伐他汀比其他降血脂药物更能降低体内低密度脂蛋白胆固醇水平，并能够逆转动脉粥样硬化症。

　　普伐他汀的作用：可以通过可逆性抑制HMG-COA还原酶的活性使细胞内胆固醇的量有一定程度的降低，导致细胞表面低密度脂蛋白(LDL)受体数的增加，从而加强了由受体介导降血脂效应。适用于饮食限制仍不能控制的原发性高胆固醇血症或合并有高甘油三酯血症患者的治疗。

　　普伐他汀是一种天然水溶性他汀，不易透过血脑屏障，对中枢神经系统不良反应极低，而且是他汀类药物中唯一不主要依赖细胞色素P450酶系代谢的他汀，可与大量与P450酶系相关的药物合用。使用期间可以增加肝细胞表面低密度脂蛋白受体的合成，使低密度脂蛋白清除增加，胆固醇清除增加，同时增加高密度脂蛋白合成，有利于脂蛋白转运。

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家庭医生在线

阿伐他汀和普伐他汀都属于他汀类降脂药，主要通过竞争性抑制HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成。 同时代偿性增加低密度脂蛋白受体数量及活性，减少肝脏极低密度脂蛋白的合成及释放，从而降低胆固醇达到降低血脂的目的。

阿伐他汀，临床主要用其钙盐形式：

普伐他汀，临床主要用其钠盐形式：

阿伐他汀

普伐他汀

从结构上看，两药都具有3，5-二羟基羧酸结构，这一结构也是他汀类药物的活性必须结构，但其他部分不同。

由于阿伐他汀结构体积较大，是亲酯性药物，而普伐他汀为亲水性药物 ，亲水性药物具有更好的肝脏选择性，毒性更小 （他汀类药物会导致横纹肌溶解症），所以普伐他汀比阿伐他汀更安全。同时，阿伐他汀由于其亲酯性，代谢和排泄较慢，在体内的半衰期更长，也就意味着

此外，两药的降血脂能力也有所不同，可参考下图数据：

图中，TC代表胆固醇，LDL代表低密度脂蛋白，HDL代表高密度脂蛋白，TG代表甘油三酯。

两药的区别，你懂了没？

關鍵字: 生活 患者 药物化学