今天的题目仍然是比较怪，为人性僻耽佳句,语不惊人死不休，我这也是被迫适应互联网写作的要求，没有一个耸人听闻的题目根本没人看你的内容，，，，，，
带过孩子的朋友们都有这样的经验，如果孩子静悄悄的一个人在玩，很久不出声音，等你发现他/她的时候，往往会给你一个大大的“惊喜”，，，
孩子静悄悄，肯定在作妖（ps.不是我家的宝贝）
常言道，“医者父母心”，虽然我不敢自诩能做到这一点，但是拿来类比一下应该是可以的——
我们在临床工作中，有时候能感觉到哪位正在吃乙肝抗病毒药的患者好久没见到了，即不来复查，也不询问病情，然后两三年以后突然直接来病房找你，人黑了，脸黄了，一看就知道问题不轻，仔细一问就知道，患者这么长时间不联系你，多半是有了自己的想法，——如同孩子长大了，会自己玩了——要么是自行停药了，要么是不规律吃药，有一顿没一顿的，要么是认为定期复查没用，麻烦，浪费钱，要么是被其他“神医”拐跑了，，，，，，
兜了这么个圈子，中心意思是，吃乙肝抗病毒药，不能静悄悄的闷头吃药，需要经常联系医生，定期复查，以便发现问题，及早解决。
吃乙肝抗病毒药期间可能出现的问题如下：
第一，原发应答不佳。
原发应答不佳，意思就是患者刚开始吃药，抗病毒效果就不好，以前把这种情况叫做“原发耐药”，后来医学界发现，“原发耐药”这个词不准确，因为患者是没怎么吃药呢，药就不管用了，和长期吃药以后形成的“耐药”，机制不尽相同，所以医学界又发明了“原发应答不佳”这个拗口的名字。
没办法，现代医学向来擅长把简单问题复杂化。传统医学向来善于把复杂问题简单化。
所以刚开始吃抗病毒药，就要注意监测乙肝病毒DNA定量的结果，如果定量结果下降的太慢，就要注意“原发应答不佳”的可能性了。通常，24周，也就是开始吃药半年以后，是一个评估的时间点。
对于拉米夫定和替比夫定，如果吃了半年，乙肝病毒定量还在300拷贝以上，那就是“原发应答不佳”；
对于阿德福韦，如果吃了半年，乙肝病毒定量下降小于2个数量级，也是“原发应答不佳”；
对于恩替卡韦和替诺福韦，原发应答不佳出现的比例较少，目前还没有统一的判断标准。
所以，如果我们刚开始吃抗病毒药，应该注意在开始吃药的12周和24周的时候，也就是3个月和半年的时候，查查乙肝病毒定量。没必要查的更早或者更频繁，因为这些药吃上以后，病毒量下降的比较慢，一般要几个月才有明显的变化，查的太早，或者查的太勤，拿到结果一看，变化不大，甚至略微升高了一点点，白白增加患者的烦恼，还浪费钱，浪费血，，，
第二，耐药。
吃乙肝抗病毒药期间，最大的麻烦在于这个“耐药”的问题。
防止耐药，任重道远
拉米夫定的耐药率最高：
替比夫定的耐药率也不低：
LdT抗病毒活性优于LAM，且耐药发生率低于LAM，但总体耐药率仍然偏高。
阿德福韦的耐药率略低一些：
恩替卡韦耐药率很低：
替诺福韦耐药率更低：
我们国内医生交流经验的时候，大概估计替诺福韦5年的耐药率在1%以下，因为替诺福韦做我国大规模应用的时间太短，用了5年替诺福韦的患者太少。美国肝病学会的指南则认为替诺福韦基本上没有耐药的，耐药的少数病例全赖HIV和患者不好好吃药。我认为这其中难免有“护短”的因素，毕竟替诺福韦是“美帝”的“核心科技”，“拳头产品”，还指望在中国多挣几年钱呢。
Resistance to tenofovir (at position rtA194T) was reported in 2 patients with HBV and HIV coinfection, but this finding has not been confirmed by other studies. In phase III clinical trials of TDF, there was no evidence of TDF resistance among 641 NA-naive patients who received TDF for up to 8 years, and most cases of virological breakthrough were attributed to nonadherence.
但是，“我大清自有国情在此”，拉米夫定、替比夫定、阿德福韦仍在我国广泛应用，正在使用拉米夫定、替比夫定、阿德福韦的患者朋友不要因为看到这篇文章里讲的耐药率这么高，回家就把药扔了，换恩替卡韦、替诺福韦去了，这样大可不必，只要我们定期监测，只要我们的肝功能一直维持正常，乙肝病毒定量没有上升超过1个数量级，就说明我们正在吃的拉米夫定、替比夫定、阿德福韦还有效，不必换药，继续每三个月复查一次肝功能、乙肝病毒定量即可。
记得每半年复查肝功能和乙肝病毒定量即可，如果发生了耐药，肝功能会异常，乙肝病毒定量会上升1个数量级。
乙肝病毒耐药和我们经常遇到的细菌耐药机制不同，发生率也不如细菌耐药那么高。现在全国上下都在整治抗生素滥用的问题，可能会让部分患者对乙肝抗病毒药同样心存疑虑，其实大可不必。关于乙肝病毒耐药的具体机制，我们以后专文细讲。简单来讲，就是乙肝病毒耐药，全靠乙肝病毒自身基因突变，细菌耐药，主要靠耐药基因在细菌之间传递、交换。所以乙肝病毒耐药率可以得到精确数字，而且耐药率远低于细菌对抗生素的耐药率。
第三，副作用。
欲知后事如何，且听下回分解，，，
第四，不规范吃药。
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