摘 要
目的：比較遠端胃癌根治性切除術畢Ⅱ式吻合應用圓形吻合器與直線吻合器實施消化道重建的安全性和有效性。
（1）術前臨床分期及術後病理學分期檢查證實為Ⅳ期的胃癌患者；
（2）因消化道穿孔、梗阻、出血等行急診手術者；
（4）因腫瘤侵犯其他臟器行聯合臟器切除者；
（5）合併有其他惡性腫瘤病史者。共納入116例胃癌患者。根據胃腸吻合手術採用吻合器的不同，分為圓形吻合器組（61例，52.6%）和直線吻合器組（55例，47.4%）。比較兩組患者術中及術後情況。
結果：兩組患者基線資料的差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。直線吻合器組和圓形吻合器組患者的手術時間（平均數：230 min比234 min）、術中出血量（中位數：50.0 ml比50.0 ml）、淋巴結清掃數目（中位數：28.0枚比26.0枚）以及陽性淋巴結數目（中位數：1.0枚比2.0枚）的差異均無統計學意義（均P > 0.05）。
相比圓形吻合器組，直線吻合器組患者術後首次排氣時間（中位數：3.0 d比4.0 d，P = 0.038）、首次進食時間（中位數：7.0 d比8.0 d，P = 0.000）、首次拔除腹腔引流管時間（中位數：7.0 d比9.0 d，P = 0.000）及術後住院時間（中位數：8.0 d比10.0 d，P= 0.000）均更短，差異具有統計學意義；
結論：在遠端胃癌根治性切除術畢Ⅱ式吻合術中，應用直線吻合器患者在術後胃腸道功能恢復更快，患者住院時間更短，更具優勢。
一、術前黃疸對手術適應證的影響
1.研究對象及一般資料：
（1）術前臨床分期及術後病理學分期檢查證實為Ⅳ期的胃癌；
（2）因消化道穿孔、梗阻、出血等行急診手術；
（4）因腫瘤侵犯其他臟器行聯合臟器切除；
（5）合併有其他惡性腫瘤病史。
根據以上標準，共入組116例胃癌患者，年齡（57.9 ± 9.9）歲，男84例（72.4%），女32例（27.6%）；體質指數（BMI）為（23.7 ± 3.0）kg/m2。根據胃腸吻合手術採用吻合器的不同，分為圓形吻合器組（61例，52.6%）和直線吻合器組（55例，47.4%）。
兩組患者年齡、性別、體質指數、腫瘤大小、Lauren分型、分化程度及腫瘤分期方面的差異均無統計學意義（均P > 0.05），具有可比性。見表1。
2.手術方式：
淋巴結清掃及胃遊離完成後，將距Treitz韌帶50 cm處空腸上提，採用圓形吻合器或直線吻合器進行結腸前殘胃空腸吻合，吻合採取輸入袢對胃小彎的逆蠕動方式。距胃腸吻合口30 cm輸入袢空腸與距胃腸吻合口50 cm輸出袢空腸，以直線吻合器行空腸側側吻合（Braun式吻合）。
3.觀察指標：
收集並分析患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術後病理分期[根據第7版美國癌症聯合會（AJCC）胃癌分期進行分期]、術後併發症、術後住院時間、術後胃腸道功能恢復等指標。手術時間及術中出血量按照麻醉單記錄內容計算。
術後併發症採用Clavien-Dindo併發症分級法進行判定，即術後30 d內和正常術後病程，所有需要進行干預的情況均被列為術後併發症。
4.統計學方法：
採用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析。符合正態分佈的連續變量資料採`X±s記錄，非正態分佈連續變量採用中位數（四分位數間距）記錄。採用單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗判斷變量是否符合正態分佈，正態分佈變量採用獨立樣本t檢驗進行比較，非正態分佈變量採用Mann-Whitney U非參數檢驗進行比較，分類變量資料採用數量及百分比的形式進行記錄，採用χ2檢驗及Fisher精確檢驗進行比較。P < 0.05表示組間差異具有統計學意義。
二、結果
1.術中情況：
兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目以及陽性淋巴結數目的差異均無統計學意義（均P > 0.05）。見表2。
2.術後恢復情況：
相比圓形吻合器組，直線吻合器組患者術後首次排氣時間（3.0 d比4.0 d）、首次進食時間（7.0 d比8.0 d）、首次拔除腹腔引流管時間（7.0 d比9.0 d）及術後住院時間（8.0 d比10.0 d）均更短，差異具有統計學意義（均P < 0.05）。見表2。
3.術後併發症情況：
三、討論
胃癌手術的核心內容是淋巴結清掃和消化道重建兩方面。現在臨床使用較為廣泛的遠端胃大部切除術後重建方法主要包括：畢Ⅰ、畢Ⅱ和Rouxen-Y吻合。對進展期遠端胃癌的患者，有專家共識建議行畢Ⅱ式吻合。這種方法優勢在於空腸的自由度較大，可切除足夠大小的胃而不必擔心吻合口張力的問題。
本中心採用胃後壁較低位置與空腸在結腸前吻合的方法，並且輸入袢位於胃小彎側（逆向蠕動吻合），以使食物較快通過吻合口，減少滯留綜合徵的發生。畢Ⅱ式吻合同時加做空腸側側吻合（Braun吻合）對於減少畢Ⅱ式吻合術後反流性胃炎的作用尚不確切。但是有文獻指出該術式對降低十二指腸殘端瘻具有積極意義。
近年來，機械吻合技術日臻完善，已成為胃癌手術消化道重建的主要方法。機械吻合保證了吻合操作的高度一致性和可重複性，減少人為因素在吻合過程中造成的各種誤差。有文獻指出，使用吻合器進行消化道重建，可減少手術併發症，減少術者工作量，節省手術時間，有利於患者恢復。
尤其在腹腔鏡手術中，機械吻合也已成為不可缺少的組成部分。日本隨機對照研究結果顯示：遠端胃癌根治手術中使用吻合器進行消化道重建可縮短手術時間，同時不會增加術後併發症發生率和病死率。
直線吻合器在胃癌手術消化道重建中已得到廣泛認可。2002年，日本學者Kanaya等報道了一種新型的胃十二指腸吻合技術——三角吻合。他認為這種吻合方法安全可行，患者術後進食時間更早，並能明顯減少傾倒綜合徵的發生。
兩種吻合器在手術安全性和患者術後恢復方面的比較尚無統一意見。臨床應用中直線吻合器具有以下優勢：
（1）目前各型號的圓形吻合器均為兩排縫釘，直線吻合器多為三排縫釘，更加可靠和安全。
（2）圓形吻合器吻合口的直徑是確定的且相對較小，而直線吻合器吻合口直徑通常相對較大。有Meta分析結果顯示，在胃癌消化道重建中直線吻合器吻合口瘻和狹窄的發生率顯著低於圓形吻合器。
本研究結果顯示，兩組患者在手術時間、術中出血量及術後併發症等方面的差異無統計學意義，且直線吻合器組患者術後恢復更快，住院時間更短。另一項回顧性研究發現，採用直線吻合器進行胃切除術後的消化道重建，患者胃腸道功能恢復時間為（3.7 ± 3.2）d，與本研究結果相當。而蔣雪峰等報道，在遠端胃癌根治術中應用直線吻合器和圓形吻合器行畢Ⅱ式吻合，兩種方式具有相同的安全性和相似的療效。
參考文獻【略】
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