病例報告分享——銀杏內酯注射液治療卒中基底動脈閉塞後再通１例
臨床資料
患者男，54歲，因“頭暈走路不穩7 d，言語不清左耳聽力下降3 d”，於2014年10月23日入院。入院前7 d因勞累出現頭暈、視物旋轉，走路不穩，踩棉花感，未予治療，症狀無緩解。入院前3 d出現左耳聽力明顯下降、言語含混。病後飲水略有嗆咳，無視物雙影，無抽搐及意識障礙。
既往病史
高血壓病史，規律服用降壓藥，平時血壓控制尚可。2次腦梗死史，2013年2月頭MRI提示右側腦幹梗死，2014年6月頭CT提示右側基底節區腔隙性梗死，頭頸CTA（圖1）顯示右側椎動脈V4段串聯性血管狹窄，左側椎動脈V4段侷限性狹窄，雙側頸內動脈起始段中重度狹窄，右側大腦中動脈M1段中重度狹窄，病後無明顯後遺症。否認糖尿病史，吸菸30餘年，每日約20支。
圖１ 2014年6月頭顱CTA示，右側椎動脈V4段串聯性血管狹窄，左側椎動脈V4段侷限性狹窄
入院檢查
體溫36.3 ℃，脈搏56次/min，呼吸18次/min，血壓190/95 mmHg，內科體格檢查未見明顯異常。神志清，構音障礙，無眼震，視力、視野無異常，左耳聽力下降，鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射減弱，頸軟，四肢肌力5級，腱反射正常，左側巴賓斯基徵陽性，感覺、共濟運動未見異常。
實驗室檢查：血尿常規、肝腎功能、血糖、離子、凝血功能均在正常範圍，甘油三酯、總膽固醇在正常範圍，低密度脂蛋白偏高4.28 mmol/L，心電圖提示左室高電壓，頭MRI（圖2）提示雙側小腦、右側丘腦、枕葉新發腦梗死，頭MRA（圖3）提示基底動脈不顯影，可疑基底動脈閉塞，右側大腦中動脈、大腦前動脈重度狹窄。
圖2 2014年10月23日頭MRI示，雙側小腦、右側丘腦、枕葉多處新發腦梗死
圖3 2014年10月23日頭MRA示，基底動脈不顯影，可疑基底動脈閉塞，雙側大腦後動脈顯影不佳
治療
入院後給予抗血小板、抗凝、補液等治療。患者於2014年10月24日23：00突發言語不清，右側肢體無力，體格檢查神志清，言語不清，右上肢肌力2級，右下肢肌力3級，症狀持續10 min自行緩解；於2014年10月25日04：00突然出現意識模糊、躁動，右上肢肌力3級，餘肢體不動，給予抗凝、補液等對症治療後症狀緩解；於2014年10月26日07：10排尿後突然出現左側肢體無力，言語不能，強刺激左側肢體肌力1~2級，給予抗凝對症治療，症狀於07：25緩解。
2014年10月26日13：30開始應用銀杏內酯注射液10 ml加入250 ml生理鹽水中以30滴/min速度靜滴，共14 d，繼續應用雙聯抗血小板、抗凝治療，之後病情穩定，頭暈減輕，言語不清逐漸好轉，聽力逐漸恢復。應用百裕銀杏內酯13 d後患者頭暈消失，言語不清症狀明顯好轉，聽力恢復正常，複查頭MRA（圖4）見基底動脈顯影，雙側大腦後動脈顯影。
圖4 2014年11月7日頭MRA示，基底動脈顯影，雙側大腦後動脈顯影
討論
根據患者症狀、病史及影像學檢查，結合既往CTA考慮椎動脈、基底動脈血栓形成，儘管動脈粥樣硬化斑塊可以使動脈管腔狹窄，但完全性閉塞幾乎總是繼發血栓形成的結果。患者入院後短暫性腦缺血發作（TIA）頻繁發生，考慮為血栓性微粒反覆形成並破裂，形成動脈-動脈栓塞。常規藥物治療未能改善症狀，應用百裕銀杏內酯注射液後，TIA未再發作，症狀很快好轉。
血栓形成過程中血小板聚集及其後的凝血級聯反應起重要作用，血小板活化因子（PAF）是目前已知最強的內源性血小板聚集劑，其誘導血小板聚集的作用是血栓烷A2的200倍，二磷酸腺苷的500倍，通過與靶細胞膜上的受體結合而發揮作用。它直接參加了血栓的形成，與心腦血管疾病的發生和發展有密切關係。
1985年，Braquet等發現，銀杏內酯是特異性的PAF受體拮抗劑，其中銀杏內酯B的活性最強，可消除PAF所引起的血小板聚集作用。銀杏內酯能夠抑制PAF與其受體結合，從而抑制血小板聚集的病理過程，抑制血栓形成。
大量研究顯示，銀杏內酯對中樞神經系統具有保護作用，可能是通過對PAF的抑制作用減輕鈣超載及減輕一氧化氮毒性反應實現的；對缺血性損傷具有保護作用，可能是通過抑制PAF及過氧化物產生、抑制缺血組織炎症釋放而實現的；對凝血同樣具有抑制作用，與銀杏內酯抗PAF作用密切相關。
百裕銀杏內酯注射液是由銀杏葉的有效部位提取的銀杏總內酯（白果內酯，銀杏內酯A、B、C）組成的，是用於卒中治療的現代中藥注射液，是國內第1個最新《藥品註冊管理辦法》開閘後批准上市的天然藥物注射劑，國際第1個銀杏有效部位注射劑，是PAF受體拮抗劑和腦保護劑。
其成分清楚、結構明確、純度高，有效成分達99%，主要成分含量：白果內酯48%，銀杏內酯A 12%，銀杏內酯B 34%，銀杏內酯C 5%。徐露等研究證實，百裕銀杏內酯能抑制PAF誘導的家兔血小板聚集，減少聚集型血小板數量，並使樹突型血小板突起變少變短，具有抑制血小板的活化及腦保護的作用。
該例患者雖然發病7 d後入院，但症狀逐漸出現並加重，說明顱內血管狹窄至閉塞是漸進過程，TIA頻繁發作，提示仍然處於血栓形成的急性期，應用銀杏內酯後療效確切，且患者無任何不良反應。該患者入院後頭MRA顯示基底動脈未顯影，提示基底動脈閉塞，結合既往頭頸CTA所見，右側椎動脈V4段串聯性狹窄，左側椎動脈V4段侷限性狹窄，推測椎基底動脈血栓形成。經銀杏內酯注射液治療2周後，複查MRA見基底動脈良好顯示，並遠端大腦後動脈顯影，提示用藥後閉塞的椎基底動脈再通，說明銀杏內酯注射液具有溶解血栓的作用，是否可用於急性腦梗死溶栓治療，還需進一步臨床試驗證實。
文獻來源：
張輝,秦旋,趙德福,等.銀杏內酯注射液治療腦卒中基底動脈閉塞後再通1例[J].中國實用神經疾病雜誌,2016,19(23):128
