病历回顾
一位 72 岁男性患者，既往无心脏病史，因严重胸膜型胸痛就诊于急诊。肺部体检无明显异常，实验室检查值在正常范围，采集了心电图。考虑有肺动脉栓塞的可能，进行了肺动脉造影，未见明显异常。为行进一步检查而住院。
心电图提示什么？基于心电图改变，需要进一步评估吗？
参考解析
诊断结果：
正常窦性心律，Ⅰ度房室阻滞，右束支阻滞，陈旧性下壁心肌梗死，左右手导联反接。
分析意见：
节律规则，心率 96 次 / 分。每个 QRS 波群前均有 1 个 P 波，PR 间期固定（0.28s）。P 波在Ⅱ、aVF 和 V 4 ~V 6 导联向上，但在Ⅰ、aVL 导联向下 (^ )、aVR导联向上。这是一种不常见的 P 波电轴改变，提示可能存在异位心房激动灶或左右手导联反接。
QRS 时限增宽至 0.16s，形态呈右束支阻滞型 [V 1 导联呈 RSR′型（←），V 5 ~V 6 导联终末 S 波增宽（→）]。但是，Ⅰ导联 QRS 波形态很奇怪，表现为深QS 波，终末呈宽 R 波 ( ↓ )。胸前导联呈右束支阻滞形态，所以肢体导联改变为左右手导联反接所致。
如果导联位置正确，Ⅰ导联应该为正常的 R 波和宽的终末 S 波，aVR 导联也应该有正常的 Q 波。导联反接也解释了Ⅰ导联的负向 P 波和 aVR 导联的正向 P 波。心电轴不确定，在 -90°~ -180°（QRS 波在Ⅰ、aVF 导联向下）。
但是，因为有导联反接存在，QRS 波在Ⅰ导联不是负向，而且在Ⅱ、aVF 导联呈 QS 型，这是陈旧性下壁心肌梗死的特征。这也解释了其心电图为什么看起来像电轴左偏或左前分支阻滞（如果不考虑Ⅰ导联，Ⅱ、aVF 导联 QRS 波向下）。
因此，此患者的不确定电轴并不意味着传导异常，而是左右导联手反接和陈旧性下壁心肌梗死所致，不存在分支或其他传导异常。左右手导联反接应该通过重新正确连接导联采集心电图证实，而不应进行其他 检 查。QT/QTc(400/510ms) 间 期 延 长，但 考 虑 QRS 延 长 因 素 后 则 正 常（320/405ms）。
左右手导联反接通常影响Ⅰ、aVL（P 波、QRS 波和 T 波均向下）和 aVR 导联（P 波、QRS 波和 T 波均向上）。Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联通常不受影响。
有些老师，第一眼怀疑是右位心，两者有几份相像，但右位心有其经典的特征：如肢体导联I、AVRP波形态，及胸导联QRS波形变化关系等。以下，是一份右位心心电图。
▲ 正常接法
▲左右手、胸导联镜像反接
今日读图
患者男，48岁，图为其手术前常规检查心电图
参考诊断，明日送上
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内容来源：
波德瑞德Podrid临床心电图解析 （卷3）出版社：出版社：天津科技翻译出版有限公司，主译：李晓冉，吴龙梅，郭继鸿。
今日心电图读图心电图图谱来源于：中大医院心电图
