作者：医者仁心仁术
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导读：糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，简称DR）是常见的糖尿病慢性微血管并发症之一，临床主要表现为微血管瘤、出血斑点、硬性渗出、黄斑水肿等，严重时会引起视网膜出血、玻璃体积血及牵拉性视网膜脱落，是导致糖尿病患者失明的的主要原因，严重威胁糖尿病患者的生存质量。
DR的发病机制，一般认为与高血糖、高血压、脂质代谢紊乱、肥胖、胰岛素抵抗、妊娠、贫血、易感基因、吸烟、喝酒等多种危险因素有关，其中除了妊娠和易感基因是不可控因素，其他的因素我们都是可以控制的。
因此，DR并没有想象中可怕，也是可防可控的，阻止DR的发生发展，减少失明风险，重在预防，强调早期干预，为此我们当尽早筑起以下8道防线。
第一道防线：严格控制血糖
长期高血糖是导致糖尿病微血管损害的重要因素，而DR的发生与糖尿病微血管病变有直接关系，血糖的波动以及低血糖会加重眼底改变，而良好的血糖控制，可以预防和（或）延缓DR的发生及进展。推荐个体化的血糖控制目标，科学降糖，同时重视降糖的速度与幅度，谨防低血糖的发生。
DCCT和UKPDS研究均显示：无论是2型糖尿病还是1型糖尿病病人，良好的血糖控制可以减少糖尿病微血管并发症的发生与发展，糖化血红蛋白（HbA1c）越低，患DR并因其失明的概率越低，即使是1%的HbA1c降幅也能使微血管并发症风险下降37%~40%。
理想的血糖控制目标值是：空腹血糖低于6.1mmol/L，餐后2小时血糖低于8.0mmol/L，HbA1c低于6.5%。老年糖尿病患者可以适当放宽控制标准。
关于降糖药物的选择：一般来说出现DR的患者往往可能伴有早期糖尿病肾病，因此降糖药的选择注意对肾脏的影响，如果患者已经出现了糖尿病肾病，可选用格列喹酮和瑞格列奈，这两种药主要在肝脏代谢，代谢产物95%通过胆汁从粪便排出，经肾脏排出不到5%，因此，不会增加肾脏负担，对肾脏影响较小。此外，α-糖苷酶抑制剂几乎不被肠道吸收入血，对肾脏没什么影响，也可以选用。对于口服降糖药失效或已出现肾功能不全的糖尿病患者，可考虑用及早使用胰岛素来控制血糖。
第二道防线：严格控制血压
高血压是DR进展的一个独立危险因素，当高血压得到控制时，眼底荧光渗漏明显减轻。事实上高血压本身就会伤害视网膜的小血管，进而发生高血压视网膜病变，在高血压早期，视网膜的小动脉出现痉挛，随着动脉粥样硬化的加重，当血压急剧升高时可导致视网膜渗出和出血，从而出现视物模糊、视力减退，甚至失明。因此高血压对视网膜的危害性丝毫不逊于高血糖，而高血糖合并高血压使DR雪上加霜，故糖尿病合并高血压病的患者应当严格控制血压。
血压控制目标：年龄＞18岁的非妊娠糖尿病患者血压应控制在140/90mmHg以下；对于已经出现微量蛋白尿糖尿病患者，血压控制在130/80mmHg以下可能获益更多，但舒张压不宜低于70mmHg，老年人舒张压不应低于60mmHg。
降压药物的选择：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEl）降压药可减少DR进展风险并增加DR恢复的可能性。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）降压药可增加DR恢复或改善的可能性，而且这两类药物还有肾脏保护作用，因此共识建议：糖尿病合并高血压者推荐ACEI/ARB为首选药物，但不推荐RAS阻断剂作为血压正常的糖尿病患者预防视网膜病变的药物。用药期间应注意定期查肾功能及血钾，当患者合并肾功能不全，血肌酐大于3mg/dl（或265umol/L）时不能使用。
当患者血压较高时，往往需要采取联合用药，如ACEI（或ARB）与长效钙离子拮抗剂（CCB，如硝苯地平控释片）联用，疗效不佳时还可再加小剂量利尿剂（如氢氯噻嗪、螺内酯等）。
高血压是糖尿病常见的合并症或并发症，对于糖尿病患者来说，高血压也是引起动脉硬化的原因之一。所以，控制好血压不仅是防治糖尿病视网膜病变的重要手段，更是防止心脑血管病的重要措施。
第三道防线：严格控制血脂
糖尿病患者常合并脂代谢紊乱，而脂代谢紊乱不仅可诱发糖尿病心血管疾病，而且更有可能出现视网膜渗出物，渗出物越多，患者视力下降概率越大。这是患者、眼科医生和任何治疗糖尿病患者的医生都需注意的一个重要因素。故脂代谢紊乱需积极治疗。发表在Lancet杂志上的大型病例对照研究得出结论：严格的血脂控制可使黄斑局部光凝及全视网膜光凝手术的需求下降30%。
血脂控制目标：总胆固醇（TC）＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）＜2.6mmol/L（注：若合并动脉粥样硬化性心血管疾病者，则应控制在1.8mmol／L以下），高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）＞1.1mmol/L，甘油三酯（TG）＜1.5mmol/L，其中以降低LDL-C最重要。
调脂治疗包括食疗和药疗。在药物选择上，若以LDL-C增高为主者，首选他汀类药物（如阿托伐他汀等）；若以血清TG增高为主，首选贝特类药物（如非诺贝特等）。在饮食上，要少吃富含胆固醇及饱和脂肪酸的食物（如蛋黄、动物脂肪等）。
第四道防线：加强体重管理
体重或腰围增加均可加重胰岛素抵抗，胰岛素抵抗不但增加血糖控制的难度，而且是DR进展的危险因素，且独立于其他代谢危险因素。减轻体重可以改善胰岛素抵抗，对控制血糖、HbA1c、血压、血脂均具有健康获益。在一定范围内，减重越多，获益越大，超重、肥胖的2型糖尿病患者加强体重管理，有利于改善代谢紊乱，是预防DR的重要预防措施之一。
糖尿病患者理想的体重指标为：BMI（kg/m^2）＜24；腰围（cm）男＜85，女＜80。
加强体重管理，使体重指数达标，“管住嘴”、“迈开腿”是基础，必要时选择手术减肥，另外注意重视降糖药对体重的影响，建议首选具有降低体重或对体重影响较小的药物，尽量避免使用具有增重倾向的药物如胰岛素及胰岛素促泌剂，如果非用不可，注意配合具有减重作用的降糖药。
第五道防线：积极改善微循环
在糖尿病视网膜病变的早期及时使用微血管保护剂，可有效改善视网膜血管渗漏，延缓视网膜病变进展。
羟苯磺酸钙类药物，通过调节微血管壁的生理功能，增加渗透性和减少阻力，能够降低血浆粘稠度，降低血小板高聚集性，从而防止血栓形成，并提高红细胞柔韧性；能间接增加淋巴的引流而减轻水肿，从而延缓视网膜微血管病变的发生、发展过程。
有研究表明，无论糖尿病患者的血糖水平控制得如何，用羟苯磺酸钙治疗2年，视网膜血管渗漏情况发生明显的改善，可明显延缓糖尿病视网膜病变的进展。
第六道防线：防止微血栓形成
患有糖尿病时，患者血小板的聚集能力增强, 易于形成血栓堵塞毛细血管, 从而加速DR的进展。作为心脑血管事件防治的基石，阿司匹林在糖尿病人群中同样是最基本的药物之一，其抑制血栓素和前列腺素代谢产物生成，抑制血小板聚集，对微血栓形成有一定预防作用，研究报告指出，阿司匹林与双嘧达莫联合治疗可以延缓DM患者眼底微血管瘤的发展。但视网膜大量出血时不宜使用。
第七道防线：戒烟少酒
糖尿病伴吸烟者视网膜病变率是不吸烟者的2.55倍，并且吸烟时间越长，吸烟数量越多，DR的发病率就越高，病情也就越重，所以糖尿病患者一定要戒烟。
饮酒与DR的发生发展有一定的关系，但所饮用酒的种类和量的不同，对DR发生存在不同的影响。大量饮用白酒会扩张血管，加快血液循环，引起血糖波动导致眼底缺血缺氧发生DR。但也有学者研究显示，葡萄酒对视网膜具有保护作用。由此可见，饮酒可能为DR的影响因素，因此预防DR少饮酒，最好不饮酒。
第八道防线：积极预防贫血
视网膜是人体最活跃的代谢组织之一，对氧张力的降低非常敏感，而贫血是血液供氧能力下降的主要指标，血红蛋白含量降低造成微血管系统受损和毛细血管阻塞，导致机体自身调节障碍，组织缺血、缺氧进而引起DR的发生发展，血红蛋白浓度与DR的发生呈负相关关系。因此预防DR须积极预防贫血。主要注意以下几点：
1. 降糖药物导致的贫血：长期使用二甲双胍治疗的糖尿病患者适当补充维生素B12以防因长期服用二甲双胍引起维生素B12水平的下降而引起的贫血。
2. 饮食不当导致贫血：糖尿病患者尤其是老年人为控制体重过分限制饮食摄入，可导致一些营养素（特别是铁元素）摄入不足而导致缺铁性贫血。需要加强营养，补充铁剂。
3. 糖尿病肾病导致的贫血：糖尿病合并肾病可能因促红细胞生成素产生不足，从而出现贫血，可能需要使用促红细胞生成素治疗。
结束语
有些患者认为，糖尿病人只要控制好血糖，就能确保不发生并发症，这种想法是不对的。糖尿病视网膜病变的发生是多方面原因造成的，只有针对上述危险因素采取综合治理才能防治或延缓糖尿病视网膜病变的发生发展。
参考资料：
[1] 都丽萍,唐彦,张化冰,李大魁,张波.全国135家医院糖尿病视网膜病变临床用药分析[J].中国药学杂志,2020,55(01):72-76.
[2] 李雪,张萍.糖尿病视网膜病变的临床治疗新进展[J].国际眼科杂志,2019,19(01):69-72.
[3] 中华医学会糖尿病学分会视网膜病变学组.糖尿病视网膜病变防治专家共识[J].中华糖尿病杂志,2018,10(4) : 241-247.
[4] 中华医学会眼科学会眼底病学组. 我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)[J].中华眼科杂志, 2014, 50(11):851-865.
