文 | 思淼
新華保險最近應該挺頭疼的。
它家的拒賠事件，在抖音上火了。
點贊高達上百萬，估摸著播放量得有幾千萬。
很多小夥伴@我，點名要看事情解讀。
給大家簡單梳理一下事情經過。
一個姓侯的女士，在2019年投保了新華保險的健康無憂重大疾病保險C1版，重疾保額10萬。
今年6月，侯女士發現自己腹部有包塊，於是就去醫院做檢查，檢查發現是畸胎瘤，醫生稱它為“惡性腫瘤”。
然後侯女士拿著診斷證明去新華保險公司要申請理賠，保險公司拒絕了賠付。
拒賠理由為“不構成理賠條件”。但沒說明白究竟哪裡不構成理賠條件。
於是侯女士又找了主治醫師，開了一張“情況說明”，特地說明侯女士的卵巢腫瘤為惡性腫瘤，重新申請賠付。
保險公司又拒了，並且還是沒說清楚為什麼“不構成理賠條件”。
女士當然不樂意啊，又氣又急的。
轉頭找了當地的民生類節目《守望都市》的記者，想把這個事鬧大，來討個說法。
然後精彩的部分來了。
分公司的理賠專員一問三不知，面對記者的提問，回答說“這把我問住了，我不太知道……”
“我專業不夠了，專業審核員說，女士的疾病不在賠付範圍……”
不止侯女士懵，連記者都懵圈了，不知道該怎麼問下去。
節目在抖音等視頻平臺播出後引起軒然大波。
作為觀眾，大家覺得氣憤，是因為不自覺地代入了侯女士的角色。
買了重疾險，然後去醫院檢查出是卵巢腫瘤，感覺是很嚴重的疾病。
結果保險公司拒賠了，還不說清楚為什麼拒賠。
明明醫生都寫了這個病是屬於“惡性腫瘤”呀，怎麼這就不算數了呢？
這擱誰身上誰不生氣啊。
事實上，但凡保險公司分公司的理賠專員專業程度高一點，詳細給這位女士解釋清楚為什麼不可以賠付，理賠標準具體是什麼，哪裡不達標。
侯女士也不至於感覺自己被騙了，非要去這件事情鬧大。
對侯女士來說，她的理賠感受非常差。
至於她的卵巢腫瘤該不該賠，我們後面再分析。
被罵的最慘的新華保險，在這次拒賠事件的處理上確實做得非常差。
但就目前的資料來看，拒賠行為本身是沒有問題的。
我們來重新梳理一下。
下面這張圖是侯女士第一次理賠時，提交給保險公司的材料。
圖片不大清楚，我把重要文字部分摘錄出來給大家：
出院診斷：
主要診斷：左側卵巢成熟型囊性畸胎瘤合併粘液性囊腺瘤（局部甲狀腺腫類癌）
D39.101
其他診斷：右側卵巢成熟型囊性畸胎瘤
R19.002
左側輸卵管炎症
裡面比較像惡性腫瘤的描述一個是成熟型囊性畸胎瘤，關於它代表什麼含義，我特意諮詢了專業的醫師。
總結一下，畸胎瘤是卵巢生殖細胞腫瘤中常見的一種，來源於生殖細胞，分為成熟畸胎瘤和未成熟性畸胎瘤。
成熟的畸胎瘤，極大概率是良性，不成熟的，很大可能是惡性。
但不能完全確定。
想要確定的話，需要通過病理或者活檢穿刺切除一部分腫瘤組織去做病檢證明。
診斷書上還提到了“類癌”，類癌，指的是類同於癌。
它的組織學特徵跟惡性腫瘤相近，但不會影響生命與正常生活，而且醫療花費並不高，也不屬於重疾賠付的範圍。
然後侯女士又找主治醫師開了上圖的“情況說明”，但是第二段病理回報的各項指標結果仍然說明不了這位女士的腫瘤是惡性的。
因此就算醫生“特此說明”患者的卵巢腫瘤為惡性腫瘤，也沒什麼實際作用。
保險公司不認，不賠，都說得通。
這是完全從醫學診斷的角度去分析的結果。
我們再看看重疾險對惡性腫瘤是怎麼定義的。
由中國保險行業協會和中國醫師協會聯合制定的惡性腫瘤統一標準規定了，經過病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬於世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤範疇。
根據ICD-10的規定，惡性腫瘤包括C00-C97，是確定可以賠的。
良性腫瘤包括D10-D36，是不需要賠付的。
D37-D48屬於動態未定的腫瘤，也就是說需要下一次確診的。
而侯女士的患的成熟型囊性畸胎瘤編碼是D39.101，在這個數據庫中屬於卵巢腫瘤。
它屬於D39，應該歸類在動態未定的腫瘤裡面。
至於R19.002以及N70.904，則分別是“盆腔腫物”和“輸卵管炎”，也跟惡性腫瘤沒什麼關係。
所以保險公司兩次不給賠都是合理的。
其實，這個案例就是一個很簡單的未達理賠標準的拒賠。
如果理賠專員稍微懂一點核賠的常識，這一出鬧劇是完全可以避免的。
拋開這個疾病該不該拒賠，這個視頻之所以能在各個平臺走紅，其實無非以下幾點。
一個是直接對接侯女士的理賠專員太不專業了，對於拒賠理由一問三不知，讓人唏噓。
一個是節目的製作方在沒有了解清楚相關背景知識的情況下，就幫著消費者去人家公司採訪，刻意挑起對立情緒。
第三是保險公司展現的傲慢態度，一句“不達標準”就拒賠，也沒個解釋。
普通投保人又不懂這麼多核賠知識，保險公司也不說明。
自然給人一種“你說賠就賠，你說不賠就不賠”的感覺，加之保險一直以來的負面印象，難免讓人反感。
最後，關於醫生的“特此說明”我也有幾句話想說。
之前跟一個醫生朋友聊天的時候，他跟我吐槽過醫院的診斷報告。
不少小地方的醫院怕麻煩，或者純粹出於“愛心”，為配合病人的報銷流程，醫生常常大手一揮，幫病人把情況寫得嚴重很多。
我記得去年年初陪我媽媽去體檢，做顱腦CT時，就有個醫生問我們要不要報銷，如果報銷就按報銷標準寫，不報銷就照實寫。
現在回過味來，估計也是出於同樣的“善良”。
所以保險公司更看重醫院出具的“大病診斷證明”，不認可醫生單方面的說明，也是有一定道理的。
