隨著新冠病毒的肆虐，購買保險尤其是重大疾病保險不知不覺間變得很重要了，但是面對那些連保險銷售人員都解釋不清的厚厚的保險條款，作為平頭老百姓的我們真的是不知該如何選擇，關於如何選擇、搭配保險品種以及不同保險公司險種的優缺點有機會我結合自己購買保險的經歷再和大家聊聊，確實這裡面有很多的學問，今天，這篇文章我就僅結合我辦理的一起重大疾病保險糾紛，來談談重大疾病責任保險中如何認定？能否認定為惡性腫瘤？如果你購買了重疾險不幸出險，正在和向保險公司理賠，而理賠不順這篇文章或許能對你有所幫助，如果你購買了重疾險很幸運沒有出險，但是你又對厚厚的保險條款具體說的什麼意思不甚瞭解，這篇文章也許值得你讀一讀。
先給大家說一下我辦理的這個案件的案號<2020>，現在裁判文書公開，大家可以在中國裁判文書網（https://wenshu.court.gov.cn/）搜索案號查看案件詳情。
然後我簡要介紹一下案件情況，情況是這樣的2016年我的當事人A為其女兒在某保險公司購買了《少兒平安福》附加少兒重疾保險，2017年A的女兒因病住院治療，先後在昌吉州人民醫院、新疆維吾爾自治區兒童醫院、西安市兒童醫院住院治療，2017年7月11日被西安市兒童醫院確診為朗格漢斯細胞組織的細胞增生症，其後多次往返新疆西安在西安市兒童醫院接受化療治療，A一邊竭盡所能守護著女兒與病魔鬥爭，一邊聯繫保險公司理賠希望能減輕一些經濟負擔，卻被告知不屬於重大疾病保險條款中約定的重大疾病，拒賠，百般無奈A找到了我們，希望我們能運用法律的武器幫她維護自己的權益。
其實一開始拿到案件材料，我們並沒有接受委託，因為很明顯這個案子的焦點就在於朗格漢斯細胞組織的細胞增生症能否認定為重大疾病保險中的一種進行理賠，而保險合同中約定的54中重大疾病中確實沒有這個病，如果接受了委託收了律師費，卻沒能打贏官司，讓委託人本就因治病而經濟陷入困境的生活雪上加霜，那是我們不願意看到的。
於是我們複印了保險合同、病理等材料，集合團隊的力量對此案進行會診，經過團隊成員協力研究法律法理，結合立法目的的解釋，在仔細研判保險合同條款後，終於在54種重大疾病的“惡性腫瘤”中找到了突破口。
根據雙方簽訂的保險合同所附的保險條款，對於惡性腫瘤進行了兩層定義，第一層說。這個我們權且稱它。但條款中緊接著又進行了第二層定義，。這個我們權且稱它。
按照朗格漢斯細胞組織的細胞增生症確實不屬於ICD-10中惡性腫瘤的範疇，而這也是保險公司之所以拒賠的原因，也是我們為什麼第一次看保險合同都覺得保險公司拒賠沒毛病的原因。
但是，朗格漢斯細胞組織符合惡性腫瘤的病理學特徵，符合保險條款中惡性腫瘤的，而這正是我們找到的本案突破口，也是整個案件能夠取勝的最關鍵一點。
因為我國《合同法》第四十一條規定：格式合同的解釋對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利於提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應當採用非格式條款。
同時《保險法》第三十條進一步規定：採用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。
順著這個思路我們繼續探索，對全國相關判例、賠付案例、甚至將朗格漢斯細胞組織的細胞增生症確診為惡性腫瘤的疾病診斷證明書做了大數據統計，基本上對勝訴有了把握，於是我們接受了A的委託，正式簽訂了代理合同，向法院提起訴訟，但是我們知道這個案子想要徹底贏下來還是困難重重。這種案子不僅要打法律規定，保險合同約定，更要打法理立法目的、情理社會一般大眾的通常理解，於是法庭上我們結合現行法律規定、法理、情理、司法實踐、社會一般認知向法官充分表達了我們的代理意見，庭後又形成書面代理意見打印呈送主審法官，剩下就是耐心等待。
經過一次開庭，兩次開庭，庭後和法官充分的意見溝通，終於書記員給我打電話讓我過去拿判決書，懷著忐忑的心情翻到最後一頁，頓時一塊石頭落地了，我們沒有辜負委託人的信任，我們的主要三方面代理意見全部被法官採納寫進判決書。但我們知道這勝利只是階段性的，對方肯定得上訴，還有一場硬仗要打，二審圍繞主要爭議焦點我們又補強了證據，終於在二審開庭後不久就收到了二審基本維持原判的勝訴判決，這個石頭終於落地了。
通過辦理這個案件，以及在辦理案件過程中保險公司的一些抗辯，我覺得即使不是專業的保險從業人員，對保險條款的理解可能有差，但作為一個律師我有義務把自己的一些體悟分享給社眾，如果能哪怕對一個人有一點點的幫助也是值得的。
首先我想說的是不要輕易的放棄自己的權利，很多時候我們買保險只是聽保險銷售人員說，然後就買了，但是現在市場上保險銷售人員的專業素質參差不齊，不一定能完完全全的介紹保險產品，導致我們其實有時候買了保險卻對此並不是很瞭解，所以建議大家如果出險了，保險公司拒絕理賠，先去諮詢一下律師，最好是專業的保險事務律師，然後再決定是否放棄理賠，不要輕易的放棄自己的權利，我的這個當事人A就是聽保險公司拒賠覺得有道理，又打電話諮詢了一個律師說拒賠合理，就準備放棄了，機緣巧合在他朋友的推薦下找到我們，才有後來能夠獲賠的可能。
然後我想建議大家要有證據意識，如果你去理賠保險公司拒賠，一定要開始留存證據，當然如果你能從一開始買保險就留存證據那更好，微信聊天記錄、通話記錄、談話記錄、證人等等，你不一定要有如律師一般的法律素養收集證據的能力，但是你一定要有證據意識，但你有了證據意識，你會發現你就有辦法收集一些對你有利的證據了。
