今天的主题是高端医疗直付和事后理赔实操介绍，高端医疗理赔分为两种形式，一种是直付，一种是事后理赔。所谓的直付就是每家高端医疗保险公司都有自己的直付网络医院，会有详细的直付医院清单给到客户，保险公司在给客户出具保单的同时，会附上一张直付医疗卡，客户到列表上的直付医院去就诊，带上直付卡，身份证件，就诊不需要付费就可以去享受全程就医，免现金垫付，医疗费用由医院和保险公司来进行结账，有的保险公司对于直付项目直付金额会有限制，详见保险公司的服务手册和条款。
直付是高端医疗的优势之一，免去了繁琐的医疗垫付和理赔流程，节约了客户宝贵的时间和精力，为客户带来高品质的就医体验。
事后理赔是指在非直付网络医院或者是某些非直付的医疗项目，客户需要先按照正常的就医流程垫付医疗费，留存好所有的医疗单据，然后申请售后理赔。事后理赔流程类似于意外医疗或者补充医疗的理赔过程，下面详细给大家介绍一下，直付门诊和直付住院的流程。
首先来看一下直付门诊就医流程
第一步选定医院，客户可以根据就诊需要查询直付网络医院列表，选择一家直付医院，并拨打医院的电话进行就诊预约。
第二步，身份确认，当客户按照预约的时间去门诊就医时，向前台人员出示就诊者本人的直付卡以及有效的身份证件，前台人员会在确认是客户本人就诊后为客户提供直付就诊申请表，请客户填写。
第三步填写支付申请表，在直付网络医院会有印刷好的直付申请表，医院工作人员会请客户填写申请表上的个人信息部分并签字。
第四步，就诊，客户填好申请表后就可以拿着申请表就诊了，再看诊过程中医生会填写申请表的就医部分并且签字。
第五步确认直付，就诊完毕后，医务人员会打印费用凭条，让客户确认就诊项目和金额，客户在确认后签字，如果有自付金额，请客户配合向医疗机构支付，确认后客户就可以离开了。
下面给大家说说直付网的医院就诊理赔申请表，也就是我们客户在直付门诊就诊时需要填写的表格，该表格分为两大部分，一部分是个人信息需要客户填写，另一部分是就诊信息需要医生填写，第一部分是就诊人需要填写的主要是一些个人信息和保单信息并签字。第二部分就是就诊信息，其实就是医生填写医嘱的地方，这张表格会留在医院跟所有的医疗资料，票据一起，由医院转交给保险公司。
下面我们来谈一下住院的直付流程，第一步住院预授权申请，当医生建议客户住院后，客户需要拨打保险公司的客服电话做住院预授权申请，客户和主治医生需要配合填写事先预授权申请表并签字，同时保险公司会联系医院，要求医院提供相关的门急诊病历，检查化验报告，病史说明等医学材料，上述医学资料连同预授权申请表一起以邮件发送至保险公司。如果是紧急住院，来不及提前做预授权申请，需要客户在入院后48小时之内补做预授权申请的动作，只要在出院之前预授权能批下来，本次住院就会按照直付进行理赔，出院当天押金就会退回客户。
第二步，住院预授权的审批，当确认客户的就诊项目和预估费用在保险理赔范围之内时，保险公司一般会在48小时之内向医院以邮件的形式回复批准预授权，并且注明预授权的批准金额。如果客户的治疗不在理赔范围之内，保险公司将向医院以邮件形式出具拒绝预授权的意见函，发生这种情况后，客户需要先支付此次住院医疗费用再做事后理赔。
第三步，入院当天的身份确认，客户进行住院登记的当天需要出示直付医疗卡和有效身份证件，医院会确认客户的有效身份。
第四步，结账出院，保险公司将在客户出院前对住院账单进行审核，如果有自付金额，需要客户配合向医疗机构支付，结账后客户即可出院。那是不是进了直付网医院就能直赔了呢？也不都是，比如说有的保险公司门诊单次就诊超过8000元的，整个就诊费用就不能直付了，需要走事后理赔，有的医院中医疫苗可能无法直付，有的保险公司对于某些药品可能无法支付，比如说洗鼻的海盐水等等。当然以上情形也不是所有公司都有，具体要看保险公司在客户服务手册上的说明。此外，还有一些特殊情况。
一，客户刚刚入保，保险公司还没有把客户信息传递到医院，医院无法识别客户保险身份，处理方式是客户立即给保险公司打电话，请保险公司马上与医院沟通，把客户的保险信息传送给医院，请医院立即给客户开通直付。
二，客户刚刚投保已经生效了，但是还没有拿到直付卡，处理方式是让保险公司把直付卡照片发过来，客户出示直付卡照片也可以进行直付就诊。
三，复星联合全球通计划需要每次直付就诊前拨打客服电话4006117777进行预约。
下面给大家介绍一下预授权的概念，什么是预授权呢？无论是直付还是非直付，对于特定的治疗项目，需要客户事先获得保险公司的预授权。哪些项目需要预授权呢？各家保险公司对需要预授权的项目都有单独的约定，但是大体上来看，常见的预授权项目有所有的住院治疗，门诊手术，牙科治疗，透析，放化疗等重大疾病治疗，胃肠镜，核磁等重大昂贵的检查项目，家庭护理，康复护理，紧急医疗救援。
如果客户未做预授权的后果有哪些呢？首先，做预授权有助于客户对理赔情形进行预判，比如客户做了预授权，但是被拒绝了，那很可能是该项目是拒赔项目，比如既往症或者是除外责任，客户就会提前有个预判，我们有的客户很聪明，他先看保险公司是不是给他批了预授权。如果批了那证明这个理赔应该是没有什么问题，他就会去条件好一点的私立医院去做，价格可能会稍微高一些，如果没有批，那这个预示着很有可能这笔是拒赔的，需要他自己来承担，那他就不去那么贵的医院，去个公立医院的国际部就可以了，价钱能便宜不少这样也免得自己承担费用太多。我们遇到很多客户就医的时候，只管花钱也不做预授权，也不管是不是能赔付，上万块钱的检查费就花掉了，等到做理赔的时候才发现是拒赔项目得不到赔付，又来找保险公司投诉，其实最大获益的是医院，因为检查费他赚到了，最后受损失的是客户和保险公司，一来客户钱花了还赔不了，保险公司也要搭上精力去处理客户的投诉，此外，如果不做预授权客户可能会承担一定的自付比例，有些保险公司是把未做预授权要承担40%的自付比例写进条款里的。
那么如何申请预授权呢？在接受需要预授权的治疗项目前五天，拨打保险公司的客服电话进行预授权申请，保险公司会联系医院进行相关的就诊资料提取并且要求客户签署预授权的申请表，保险公司在收到客户的预授权申请表以及医院提交了完整的就诊资料后一般会在48小时之内以邮件的形式反馈审核意见，急症情况下，如果来不及事先做预授权，客户可以先垫付押金进行住院治疗，并且在48小时之内补做预授权申请。
下面说说预授权的申请表，预授权的申请表跟前面提到的直付门诊理赔申请表其实内容差不多，主要也是分医院填写部分和个人填写部分，最后要患者签字，预授权的整个审批过程，主要还是保险公司与医院直接调取病历资料进行沟通，客户的主要工作打个预授权的电话。
在此提醒各位业务伙伴，未授权的申请电话，请客户自己给保险公司拨打，我们不要替他去打，因为我们之前发生过一个案例，一个客户是一名女士，她在协和医院做手术很着急，她的先生给保险公司打了预授权的电话，先生在电话中描述的是该女士要做一个妇科炎症方面的紧急手术，已经来不及提交医疗资料了，保险公司考虑到当时事态紧急也理解了客户的需求，认为如果基于电话中这位先生提供的信息是可以认定属于直付赔偿范围的，也就免去了中间调取医疗资料的环节，立即审批通过了支付预授权，但是没有想到，等客户做完手术，医院跟保险公司交接直付理赔资料的时候，保险公司发现这个女士做的根本就不是电话中所说的子宫炎症的手术，而是输卵管疏通的手术属于不孕不育的治疗属于除外责任，于是保险公司向客户发起了赔款追剿。基于这个案例，我们想提醒各位业务伙伴，请客户自己来拨打这个预授权的电话，我们不要在中间传话，因为电话里保险公司需要简单询问客户的病情，我们并不是当事人，我们也描述不清楚。
第二，像这个案例一样，万一客户有表述错误，甚至是故意隐瞒，而我们夹在中间传话这个对于我们来说是很不利的，客户也许会说我跟代理人根本就不是这样说的，是代理人传话传错了，一旦出事我们在中间说不清楚，所以请客户自己来打这个预授权的电话，让客户对自己的表述负责。
前面我们讲完了直付预授权，下面我们讲讲事后理赔，现在有很多高端医疗的保险公司都陆续开通了微信客户端手机app，有些小额的事后理赔都可以在线上申请理赔的。
一种病例需要体现主诉症状，首次发病日期，此外还有检查报告，比如b超、ct、核磁等都需要提交检查报告。另外单笔金额超过1万元的，还需要提交身份证复印件，住院理赔需要提供的资料大体上跟门诊一致，不同之处在于住院需要提交住院病例以及出院小结。
配镜理赔需要提供的是
一，理赔申请表
二，正规眼镜店的发票
三，医院开具的验光单
四，费用明细，明细中需包括眼镜，镜片的规格，型号，品牌和价格
五，质保卡
疫苗理赔需要提供的有
一，理赔申请表
二，发票原件
三，费用清单
四，疫苗处方
五，疫苗接种卡或接种记录单
这里再提示一下，有的客户买的是疫苗套餐，这种套餐一般只有一个总数的发票，这种情况下，需要提交套餐的明细，能够表明这个套餐都包含哪几针，每针分别都是什么时候打，然后每次打完针都需要留存好每一针的处方明细，费用明细提交理赔申请，理赔是打一针赔一针的钱，而不是一次性就把这个套餐的赔款支付了。
那么我们看到不管是哪一类理赔，都需要提交理赔申请表，这个理赔申请表，各家保险公司不一样，都有一个运营规则，里边有理赔申请表，下载打印填写就可以了，同时还可以找到理赔指南，供大家参考。
理赔申请表该如何填写呢？
其实各家保险公司的理赔申请表大致的内容都是这样的，我们必填的项目是个人信息部分，注意一定要填写邮箱，个人银行账户信息，包括开户行，账号，户名，这个户名大家要注意，如果就诊人是大人，那么银行卡就写就诊人本人的，如果就诊人是小孩儿，银行卡就写主被保险人的也就是参保家长的银行卡，最后别忘了签名，如果就诊人是小孩儿未成年人，那么就由主被保险人来代替他签名。理赔申请表中间的就诊情况，这部分可以空着，不用写，理赔资料收集好了，理赔申请表也填好了，那么我们寄给谁呢？在这里我们要注意，不是所有的理赔材料都是寄给保险公司，因为有很多保险公司都是把理赔服务委托给第三方的健康管理公司来做理赔，比如像bupa,msh理赔都是他们在做，所以要寄给他们，而不是寄给保险公司，但是像有的保险公司理赔是他们自己在做，比如安联，太保安联，中意，招商信诺，平安，复星联合理赔可以直接寄给保险公司。注意在邮寄之前先把资料拍照留底，这样方便以后查询和沟通。
寄送地址请大家咨询当地的高端医疗专员，如果对于事后理赔处理不太熟悉，也可以把理赔的单据交到当地的高端医疗工作人员，他们会进行理赔的受理。
如何查询理赔进展呢？一般都是打保险公司的客服电话来进行查询，打电话查询时，保险公司为了保护客户隐私，一般都会先询问客户的个人信息，例如姓名，生日，保单号，家庭住址，联系电话，回答无误后才会为客户查询理赔情况。
常见的事后理赔问题有
一，客户银行账号有误，理赔款无法支付
二，理赔资料不全，需要补充
三，既往症除外
四，保单的约定的其他除外责任
关于既往症的定义，我们在这里也为大家列明了一下，简单来说就是已经看过的病或者就算没看过，但是其实已按照常理应该知道是有这个病，都算是既往症，感冒发烧拉肚子这种常规门诊不算，但是比如说发展的稍微严重一些了，比如说像肺炎就要告知了就算是既往症了。再比如一些常见的像结节，增生，囊肿，息肉，月经不调，子宫内膜炎，慢性胃炎，慢性三高，痔疮等等，其实都是既往症，也是我们理赔过程中既往症理赔纠纷的重灾区，基本上都是这些疾病。常见的除外责任，我也给大家列了一下，简单来说就是不孕不孕，发育不良，先天性疾病，美容滋补类的中药材都是最常见的除外责任。
高端医疗的理赔分为直付和事后理赔，并且有些特定的项目需要做预授权，事后理赔还分为小额线上自助理赔以及线下理赔，希望今天的内容对您有所帮助，也欢迎您关注留言互动转发共享，谢谢！
