聲明人：×××，男/女，一九××年××月××日出生，公民身份號碼：××××××，現住××××××。
我，×××，系被繼承人×××的×××（關係），是上述被繼承人在遺產的繼承人之一。現我在精神健全、完全清楚本人行為之法律後果的情形下，做如下聲明：
被繼承人於 年 月 日因 在 死亡。遺有財產：位於 市 路 小區的房屋一套；此財產是被繼承人 和 的共同財產，尚未分割，對上述財產中屬於被繼承人的那部分財產的繼承權，我自願無條件地放棄，在我做出本決定時無任何欺詐、脅迫情形存在，放棄上述遺產繼承權的決定完全出自我本人的意願。我清楚地知道，我對上述繼承權的放棄行為依法是不可反悔的。。
二○××年×月×日
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