高血壓是臨床常見的心血管危險因素之一，但在我國其知曉率、治療率、控制率遠不盡如人意，尤其是對於老年高血壓患者。近日，中國中醫藥研究促進會中西醫結合心血管病預防與康復專業委員會高血壓專家委員會、北京高血壓防治協會、中國高血壓聯盟及北京大學醫學部血管健康研究中心共同編寫的《特殊類型高血壓臨床診治要點專家建議》發佈，現將老年高血壓部分摘錄如下，以郷讀者。
流行病學特點
目前國際公認的老年定義為≥65歲，而我國關於老年高血壓的數據均為≥60歲。2012年我國≥60歲人群高血壓患病率為58.9%，知曉率、治療率和控制率分別為53.7%、48.8%和16.1%。
老年高血壓的病理生理特點
1. 動脈硬化、血管彈性降低，收縮壓升高、舒張壓降低；
2. 壓力感受器敏感性下降，血壓調節功能受損，血壓變異性增大；
3. 左心室收縮末壓升高，心臟負荷增加，心房擴大，易發生心功能不全和心律失常；
4. 腎臟方面，增齡相關的腎臟結構改變導致細胞外容量增加和水鈉瀦留，同時，長期的高血壓影響腎灌注加劇腎功能的減退；
5. 長期高血壓導致血管內皮或腦血管的氧化應激損傷，繼發大腦結構和功能損傷，還可導致腦白質變性。
臨床診斷要點及鑑別點
1. 臨床診斷
年齡≥65歲，血壓持續或3次以上非同日坐位收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg。若收縮壓≥140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg，定義為單純收縮期高血壓（ISH）。若患者年齡≥80歲，定義為高齡高血壓。
2. 臨床特點
①以收縮壓增高為主，脈壓增大；
②血壓波動大：高血壓合併體位性血壓變異和餐後低血壓者增多，前者包括直立性低血壓和臥位高血壓；
③常見血壓晝夜節律異常：表現為非杓型或超杓型，甚至為反杓型，清晨高血壓增多；
④白大衣高血壓和假性高血壓增多；
⑤多種疾病並存：常與冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等並存，治療難度增加；
⑥繼發性高血壓不少見。
3. 鑑別點
對血壓難以控制的高齡患者，應考慮到與腎血管性高血壓、腎性高血壓、原發性醛固酮增多症、睡眠呼吸暫停綜合徵等繼發性高血壓相鑑別。
常規治療及治療的特殊點
1. 治療原則
老年高血壓治療的主要目標是保護靶器官，最大限度降低心腦血管事件和死亡風險。65-79 歲的老年人，第一步應降至＜150/90 mmHg（2018年ESC指南標準是＜140/90 mmHg）；如能耐受，大多數患者治療的目標為血壓＜140/90 mmHg（ESC指南標準是收縮壓130-139 mmHg，舒張壓＜80 mmHg）。≥80歲應降至＜150/90 mmHg；如患者收縮壓＜130 mmHg，且耐受良好，可繼續治療而不必回調血壓。
2. 常規治療
（1）非藥物治療
生活方式干預對降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應採用，主要措施包括:
➤減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至＜6g，增加鉀攝入（Ⅰ，B）；
➤合理膳食，平衡膳食（Ⅰ，A）；
➤控制體重，使BMI＜24 kg/m2；腰圍：男性＜90cm；女性＜85cm（Ⅰ，B）；
➤不吸菸，徹底戒菸，避免被動吸菸（Ⅰ，C）；
➤不飲或限制飲酒（Ⅰ，B）；
➤增加運動，中等強度，每週4-7次，每次持續30-60分鐘（Ⅰ，A）；
➤減輕精神壓力，保持心理平衡（Ⅱa，C）。
（2）藥物治療
推薦利尿劑、鈣離子通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）應用於老年高血壓患者，可初始或聯合藥物治療，從小劑量開始，逐漸增加至最優劑量。
➤利尿劑：推薦用於老年高血壓患者的初始及聯合降壓治療，尤其適用於合併心力衰竭、水 腫患者。常用小劑量噻嗪型利尿劑（氫氯噻嗪）或噻嗪樣利尿劑（吲達帕胺）。估算腎小球濾過率（eGFR）＜30 ml·min-1·（1.73m2）-1時應使用袢利尿劑，如呋塞米或托拉塞米等。保鉀利尿劑可用於繼發性或頑固性高血壓的治療。不良反應呈劑量依賴性，大劑量利尿劑可影響糖脂代謝、誘發電解質紊亂。
➤CCB：長效二氫吡啶類CCB適用於老年單純收縮期高血壓患者。主要不良反應包括水腫、頭痛、面色潮紅、牙齦增生、便秘等。
➤ACEI/ARB：推薦用於合併冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性腎臟病或蛋白尿的老年高血壓患者。ACEI最常見的不良反應為乾咳，不能耐受者可改用ARB。
➤β受體阻滯劑：用於合併冠心病、慢性心力衰竭、快速性心律失常、交感活性增高的患者，從小劑量起始，根據血壓、心率調整劑量。
➤α受體阻滯劑：不作為首選藥，可用於合併前列腺增生患者或難治性高血壓患者，警惕直立性低血壓發生。
➤聯合治療：不同機制降壓藥物聯合治療，提高患者服藥依從性，見表 1。
表1 常用降壓藥物
3. 特殊情況下的治療
降壓治療應以避免腦缺血癥狀為原則，避免降壓過度，宜適當放寬血壓目標值。對於共病和衰弱患者應綜合評估後，確定個體化血壓起始治療水平和治療目標值。神經源性直立性低血壓伴臥位高血壓患者，治療過程中需密切監測血壓，避免直立位血壓過低而致跌倒。根據患者的危險因素、亞臨床靶器官損害及合併臨床疾病情況，可優先選擇某類降壓藥物，見表2。
表2 特殊情況下首選的降壓藥物
4. 老年高血壓合併異常血壓波動
（1）老年高血壓合併體位性血壓波動
➤直立性低血壓：患者由臥位轉化為直立位（或頭高位傾斜>60°）3 min內收縮壓下降≥20 mmHg和/或舒張壓≥10 mmHg，可伴頭暈、乏力、暈厥、跌倒等腦灌注不足表現。該類患者應平穩緩慢降壓，減少直立性低血壓發生，預防跌倒，在起身站立時動作應緩慢，儘量減少臥床時間，可選擇ACEI或ARB等藥物，從小劑量起始，緩慢增加劑量。避免使用利尿劑、α受體阻滯劑等可能加重直立性低血壓的藥物。
➤直立性低血壓伴臥位高血壓：指老年直立性低血壓患者中，臥位時收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，是一類特殊的血壓波動。該類患者應強調個體化的治療方案，在夜間休息時儘量抬高床頭10° -15°，避免在日間仰臥，睡前1h內避免飲水。根據臥位血壓水平進行降壓治療，推薦在睡前應用小劑量、短效降壓藥，避免使用中長效降壓藥或利尿劑。
（2）餐後低血壓
餐後低血壓指餐後2h內收縮壓較餐前下降≥20 mmHg；或餐前收縮壓≥100 mmHg，而餐後＜90 mmHg；或餐後血壓下降未達到上述標準，但出現餐後腦灌注不足症狀。對該類患者，可採用餐前進水、少食多餐、減少碳水化合物攝入等避免餐後血壓下降，合理降壓避免餐前血壓過高也可避免餐後血壓過度下降，α葡萄糖苷酶抑制劑、咖啡因、瓜爾膠等可能會減少餐後血壓下降，但療效缺乏有效驗證，目前未在臨床推廣。
新進展
對老年患者，年齡不再是降壓治療的限制因素，主要考慮其生物學年齡而非實際年齡，若患者能耐受，治療就不應保守，仍推薦血壓達標。在制定降壓治療方案時，除考慮血壓水平外，還需對患者進行認知功能與衰弱程度的評估。
來源：
[1] 中國中醫藥研究促進會中西醫結合心血管病預防與康復專業委員會高血壓專家委員會, 北京高血壓防治協會, 中國高血壓聯盟, 北京大學醫學部血管健康研究中心. 特殊類型高血壓臨床診治要點專家建議. 中國全科醫學. 2020; 23(10): 1202-1228．
[2] 中國高血壓聯盟, 中華醫學會心血管病學分會, 中國醫師協會高血壓專業委員會, 等. 中國高血壓防治指南2018 年修訂版. 心腦血管病防治. 2019; 19(1): 1-44.
