醫保支付制度改革牽一髮而動全身，醫保基金的有限性決定醫保管控的力度必然加大，必然影響醫院的醫保收入，醫保超支、拒付、罰款等有可能成為“新常態”
新冠疫情的衝擊，對每個人、每個家庭、每個單位、整個國家、全世界帶來了不可估量的影響，醫院更不能獨善其身，醫院運營壓力陡增。實際上，在接下來一段時間內，醫院不僅僅要面臨外部的疫情衝擊，還要適應內部醫療、醫藥、醫保的改革，這些都要求醫院將精益運營績效管理提升到日常工作中。
3月5日《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）明確指出，加強醫療機構內部專業化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。改革現行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配製度。
與現行醫保按照“項目後付費”的醫院運營績效管理模式相比，運營績效管理主要側重激勵多收入、多做項目重點激勵，醫保制度“九大”改革舉措，對醫院必將帶來重大的影響和衝擊，賦能醫院精益運營績效管理變革升級。
影響一：提高門診報銷範圍，醫院住院率受衝擊
第一大改革舉措：建立門診共濟保障制。《意見》指出逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付範圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。
思考：取消醫保個人賬戶，建立門診共濟保障制度，門診看病報銷範圍擴大和比例提高，患者會更多地選擇小病在門診治療，必將對醫院的高住院率產生衝擊，但是醫保管控力度也會加大，門診次均費用、DRG也將會成為醫保支付控費的工具。
探討：門診共濟保障制度，對於目前醫院運營績效管理向門診激勵導向，會帶來影響和衝擊，醫院門診績效考核也必然順應醫保支付政策變化而變化。
影響二、統籌醫衛資金，倒逼大醫院下轉病人
第二大改革舉措：統籌醫保和公衛資金使用。《意見》提出統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。
思考：統籌醫保和公衛資金使用，提高基層醫療機構的支付比例，這項改革順應“一切以人民健康為中心”，從控制醫保費用支付轉型到預防少得病，通過醫保支付引領，整合預防與醫療“兩張皮”從形到神的融合，有助於提高公衛資金的使用效率和效益。
探討：推行分級診療制度，醫保支付具有重要的引領作用，加大向基層醫療機構或醫共體支付傾斜，探索實行按人頭打包付費，激勵做實公衛工作，公衛做得好，百姓少生病，就醫費用減少，就能把更多資金留給基層醫療機構，對外轉醫療費用從打包付費中扣除，倒逼大醫院下基層，真正推動分級診療。此項政策對於基層醫療機構而言是利好，運營管理需要“公衛與醫療”並重，績效激勵也需要大調整。
影響三、統籌層次提高，醫保超支、拒付或成“新常態”
第三大改革舉措：提高統籌層次。《意見》要求鞏固提高統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫療保險市地級統籌。探索推進市地級以下醫療保障部門垂直管理，推進省級統籌。
思考：醫保統籌層級越高，抗風險共濟能力越強，但是也容易導致大醫院虹吸效應越強，不利於縣區分級診療強基層目標的實現。由於現行的財政分級管理體制，城鄉居民醫保補貼和公衛補貼等需要當地政府財政支付，站在地方局部角度，都希望醫保資金為當地民眾服務，支持當地醫療機構發展，地方政府幹預或人情博弈溝通成本就會大增。
探討：醫保統籌層次越高，醫保監管成本就會越大，因此，醫保統籌易採取“大數法則”，支付採取“小數法則”，通過設置提取醫保共濟基金，按照參保人頭總額預算打包支付，充分調動縣區地方政府對轄區內健康醫保管理的積極性。醫保支付制度改革牽一髮而動全身，醫保基金的有限性決定醫保管控的力度必然加大，必然影響醫院的醫保收入，醫保超支、拒付、罰款等有可能成為“新常態”，倒逼醫院運營績效管理順應醫保政策的變化。
影響四、“以藥補醫”結束，醫院轉向提供價值醫療服務
第四大改革舉措：醫保目錄動態調整。《意見》指出完善醫保目錄動態調整機制。立足基金承受能力，適應群眾基本醫療需求、臨床技術進步，調整優化醫保目錄，將臨床價值高、經濟性評價優良的藥品、診療項目、醫用耗材納入醫保支付範圍，規範醫療服務設施支付範圍。健全醫保目錄動態調整機制，完善醫保準入談判制度。建立醫保藥品、診療項目、醫用耗材評價規則和指標體系，健全退出機制。
思考：從基本藥品目錄和醫用耗材目錄調整到集中採購，到診療項目優化及定價，“三大目錄”動態調整機制，“超級醫保局”將充分發揮宏觀調控作用，醫院用藥、使用耗材、開展診療項目，能否納入醫保支付目錄，都對醫院運營管理提出挑戰。
探討：原來醫院“以藥補醫、以材補醫、以檢查補醫”模式，必將隨著醫保目錄動態調整而逐步終結，為價值買單時代到來，醫院運營績效管理必須緊緊圍繞，提高醫療服務能力、強化成本控制、提高患者滿意度的“價值醫療”，加強運營績效管理設計。
影響五、創新醫保協議管理，醫院績效激勵導向大變
第五大改革舉措：創新醫保協議管理。《意見》提出，創新醫保協議管理。制定定點醫藥機構履行協議考核辦法，突出行為規範、服務質量和費用控制考核評價，完善定點醫藥機構退出機制。
思考：創新醫保協議管理，對醫院來說更多的是約束條款會越來越多，通過醫保協議強化對醫院的考核評價，醫院面對強勢醫保，對醫保協議的重視程度會提高。
探討：醫保部門作為戰略購買方，遊戲規則的制定占主導地位，必然對過度醫療問題，通過對行為規範、服務質量和費用控制的考核，可以解除定點協議建立退出機制，在全民醫保的當今，必將對醫院將會帶來致命的衝擊，醫院績效激勵導向必然要伴隨醫保政策方向。
總之，醫保戰略性購買發力，必將引領醫改新時代，《意見》明確要求，加強醫療機構內部專業化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。醫保戰略購買發力，並與考核結果關聯，直接影響醫保基金支付。特別是明確提出，改革現行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配製度。面對目前採取成本核算或項目點數，體現的多收多得或多做項目多得，在醫保制度改革的引領下，賦能醫院運營績效管理變革迭代。
