高质量的血压管理需要控制24小时血压。优先使用长半衰期的降压药物，能够有效控制24小时血压，从而更有效预防心脑血管并发症发生。
日前，美国心脏病学学会2020年会/世界心脏病大会（ACC.20/WCC）上公布了SPYRAL HTN-OFF MED 关键性试验[1]的结果，该试验值得关注的一大亮点是以24小时动态血压作为主要疗效终点。今天，我们就来一起探讨24小时血压控制的重要性。
24小时长控血压，高质量的血压管理
众所周知，血压在24小时之内是不断变化的，诊室血压不能代表整体血压状况。真正意义上的控制血压，不仅要控制诊室血压，更重要的是控制24小时血压，即一天内每段时间的血压都要正常，这样才能真正降低心血管事件风险。
一项基于人群的纵向队列研究[2]，纳入来自欧洲、亚洲和南美洲的11135例成人，中值随访13.8年。结果显示，24小时收缩压每增加20 mmHg，总死亡风险显著增加22%、心血管事件风险显著增加45%。校正其他收缩压指标后，24小时收缩压与主要终点的相关性仍然显著。根据热图描绘的24小时收缩压与10年心血管结果的关系，可以看到随着24小时收缩压的升高，10年心血管风险呈显著升高趋势。
另一项研究[3]纳入11291例基线未服用降压药的受试者，平均随访超过5.3年，结果显示，24小时收缩压降低10 mmHg，可使卒中死亡风险降低34%、心脏死亡风险降低24%。从而证实，有效控制24小时血压能够显著改善心脑血管预后。 近年来，24小时血压控制的重要性已逐渐引起广泛重视。《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[4]和《2018 欧洲高血压指南》[5]均明确推荐进行24小时动态血压监测。《2019亚洲动态血压监测HOPE专家共识》[6]进一步提出“最佳24小时血压控制”概念，即良好的血压控制包括：降低24小时血压、维持正常的昼夜节律（杓型）和减小异常BPV（尤其是晨峰血压）。
长半衰期药物：控制24小时血压的关键
《中国高血压防治指南（2018年修订版）》推荐优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。《2019亚洲动态血压监测HOPE专家共识》也推荐使用长效降压药以更好地控制夜间和清晨血压。药物消除半衰期，是评价药物是否长效的重要指标，它是指血浆药物浓度下降一半所需要的时间，其长短可反映体内药物的消除速度[7]。高血压患者一般晨起服药，长半衰期降压药物每天清晨服用一次，即可降低整个24小时血压及晨峰血压，而短效降压药物无法覆盖全天，使得清晨血压难以控制。
《2019亚洲动态血压监测HOPE专家共识》还指出，利尿剂降低夜间血压并纠正昼夜节律，将非杓型转为杓型。长效ACEI降低动态血压，不会扰乱血压昼夜节律，抑制组织RAS还有助于预防高血压患者靶器官损害和心血管事件。
在常见的RAS抑制剂和噻嗪类利尿剂中，培哚普利的半衰期>30小时[8]，吲达帕胺的半衰期为平均18小时[9]，二者联合治疗不仅能够强效降压达标，而且能够更长效地控制24小时血压。
PICXEL动态血压子研究[10]纳入127例左室肥厚的高血压患者，基线24小时平均血压152/91.9 mmHg，随机接受培哚普利/吲达帕胺或依那普利治疗52周。结果证实，培哚普利/吲达帕胺能够有效控制24小时血压。
HYVET研究动态血压分析[11]结果显示，吲达帕胺±培哚普利较安慰剂降低24小时血压8/5mmHg，这一结果支持吲达帕胺±培哚普利的降压疗效是主研究中获益的原因。在HYVET主研究中观察到，吲达帕胺±培哚普利较安慰剂显著降低全因死亡风险21%和心血管事件风险34%。
总 结
高质量的血压管理，不仅要控制诊室血压，还要有效控制24小时血压。长半衰期的降压药物在控制24小时血压方面更具优势，能够更有效地预防心脑血管并发症的发生，为患者带来更多获益。
吴海英 教授
原阜外心血管病医院高血压诊治中心副主任、病房主任、主任医师、硕士生导师。现任高血压联盟理事，中国高血压防治协会理事，中国老年医学学会高血压分会总干事、常委，北京市防治协会常务理事、副会长，中国医师学会高血压委员会专业委员，北京医师协会高血压专业委员会副主任委员，中国医师协会心血管内科医师分会会员，基层高血压管理专家委员会第一届委员，中国老年学会老年医学委员会慢病交叉医学专家委员，中华医学会北京分会高血压学组顾问,全国医师定期考核高血压专业编辑委员会委员，现任多个杂志编委。
参考文献：
[1]Böhm M, Kario K, Kandzari DE, et al.Efficacy of catheter-based renal denervation in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal): a multicentre, randomised, sham-controlled trial.Lancet. 2020 Mar 27. pii: S0140-6736(20)30554-7.
[2]Yang WY, Melgarejo JD, Thijs L,et al. Association of Office and Ambulatory Blood Pressure With Mortality and Cardiovascular Outcomes.JAMA. 2019 Aug 6;322(5):409-420.
[3]Dolan E,O'Brien E.ON-TREATMENT AMBULATORY BLOOD PRESSURE IS A POTENT PREDICTOR OF FUTURE CARDIOVASCULAR RISK IN THE DUBLIN OUTCOME STUDY.Journal of Hypertension: June 2011 - Volume 29 - Issue - p e4
[4]中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国,中华医学会心血管病学分会中国医师协会高血压专业委员会,中国医疗保健国际交流促进会高血压分会,中国老年医学学会高血压分会.中国高血压防治指南( 2018年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24(1):24-56.
[5]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al.2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104.
[6]Kario K, Shin J, Chen CH,et al.Expert panel consensus recommendations for ambulatory blood pressure monitoring in Asia: The HOPE Asia Network.J Clin Hypertens (Greenwich). 2019 Sep;21(9):1250-1283.
[7]药理学（第8版）.人民卫生出版社
[8]国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南（第2 版）.中国医学前沿杂志（电子版）.2017;9(7):28-126.
[9] 培哚普利吲达帕胺片说明书 2019-01-11.
[10]Asmar R, Garcia-Puig J, Gosse P,et al.Ambulatory blood pressure in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: efficacy of first-line combination perindopril/ indapamide therapy.Vasc Health Risk Manag. 2007;3(4):371-80.
[11]Bulpitt CJ, Beckett N, Peters R,et al.Does white coat hypertension require treatment over age 80?: Results of the hypertension in the very elderly trial ambulatory blood pressure side project.Hypertension. 2013 Jan;61(1):89-94.
