口腔健康影响程度量表

您的姓名

———————

您的性别

男（）女（）

1.您是否曾因为牙齿或口腔问题而影响发音

（）很经常

（）经常

（）有时

（）很少

（）无

2.您是否曾因为牙齿或口腔的问题感到自己味觉变差

（）很经常

（）经常

（）有时

（）很少

（）无

3.您的口腔是否曾出现过明显的疼痛

（）很经常

（）经常

（）有时

（）很少

（）无

4.您是否曾因为牙齿或口腔的问题觉得吃什么都不舒服

（）很经常

（）经常

（）有时

（）很少

（）无

5.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而在其他人面前觉得不自在

（）很经常

（）经常

（）有时

（）很少

（）无

6.您是否曾因为牙齿或口腔的问题感到不安

（）很经常

（）经常

（）有时

（）很少

（）无

7.您是否曾因为牙齿或口腔的问题对自己的饮食很不满意

（）很经常

（）经常

（）有时

（）很少

（）无

8.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不得不在进食时中途停下来

（）很经常

（）经常

（）有时

（）很少

（）无

9.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不能很好的休息

（）很经常

（）经常

（）有时

（）很少

（）无

10.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而变得很容易对其他人发脾气

（）很经常

（）经常

（）有时

（）很少

（）无

11.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而有过尴尬的时候

（）很经常

（）经常

（）有时

（）很少

（）无

12.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而难以完成日常工作

（）很经常

（）经常

（）有时

（）很少

（）无

13.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得生活不是那么令人满意

（）很经常

（）经常

（）有时

（）很少

（）无

14.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而什么事都干不了

（）很经常

（）经常

（）有时

（）很少

（）无

很经常（0分）经常（1分）有时（2分）很少（3分）无（4分）平均分（28分）低于平均分就该重视了

關鍵字: 有时 因为 经常