周逊 肾内科主任医师
肾穿刺即肾活检，也称肾穿刺活检术。由于肾脏疾病的种类繁多，病因及发病机制也很复杂，许多肾脏疾病的临床表现与肾脏组织学改变并不完全一致。比如，最常见的肾病综合征，肾脏病理可以呈现出多种类型：微小病变、系膜增生性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾炎及局灶节段性肾小球硬化等，其治疗方案及病情发展与预后也存在很大差异。
另外，肾病不同发展时期的组织病理改变也可能不一致。比如，同样为IgA肾病，可以在病理上表现为从接近正常肾组织到多数肾小球硬化的几乎所有发展阶段。所以，了解肾脏组织形态学改变对临床医生判断病情、指导治疗和估计预后方面提供了重要依据。
完全可以这么认为，肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个大的飞跃。目前，肾穿刺病理检查结果已被多数医生认为是肾脏疾病诊断的“金指标”。
然而，事实果真如此吗？
朋友们知道吗？我们的两个肾脏大约有200万个肾脏功能单位（肾单位），其中包括200万个肾小球。而肾穿刺检查取出的肾组织中一般仅有十几个到二三十个肾小球，也就是说，肾脏病理科医生检查能看到的肾小球数量仅占全部肾小球的10万分之一（即1/100000）。打个比方，就好比全国贫困大检查，只查某一个县的某一个村的几十个住户，看是否是贫困户、普通户还是富裕户。这几户人家都是贫困户也不能说明全国的家庭都是如此，都是富裕户也不能说明全国的家庭都很富裕。一个村的情况根本说明不了全国的情况。因此，从这个角度，肾穿刺病理检查的那几个肾小球只能算作是“一孔之见”。什么叫一孔之见？即从一个小窟窿里所看到的，并不能看到全貌。也比喻狭隘片面的见解。
肾为先说到这里，或许有朋友会产生疑问！肾穿刺病理检查到底是“金指标”还是“一孔之见”？
下面再来了解一下我们在临床中经常遇到的情况：比如肾病综合征，经肾穿刺病理检查报告仅为“微小病变”，看这四个字就能想到，肾病应该很轻。可就这么一种看上去很轻的肾病，有的可以“折腾”肾病患者数年、十数年，甚至更久时间，让人“生不能生，死不能死”；再比如，IgA肾病的病理类型为Hass 4级，属于相对严重级别的IgA肾病，可有的IgA肾病Hass 4级患者临床表现可以仅为镜下红细胞增多，少量蛋白尿，肾功能与血压一直保持完全正常，治疗也比较简单；再再比如，从病理类型来看，膜性肾病Ⅲ期应该比膜性肾病Ⅱ期严重，可有的膜性肾病Ⅲ期患者的治疗效果非常好，而有的膜性肾病Ⅱ期患者的治疗效果却不太理想。等等。
做过肾穿刺病理检查的朋友是否注意到病理报告上会有这样一句话：“请结合临床”，这到底又是什么意思？请结合临床，一般是做辅助检查报告单上的常用语言，意思是不能全部依靠报告单的结果，要结合病史、临床症状与体征等综合来判断。
那么问题就来了，到底什么才是判断病情及预后的标准？
一句话，肾病患者要想确诊病情、指导用药及判断预后，应从病史、症状、体征、化验检查、器械检查及肾脏病理检查等多个方面来综合分析。其中肾穿刺活检的重要性毋庸置疑，但也只能作为一项检查手段而已，它并不是肾病诊治的全部。归根到底，判断病情轻重及预后还得靠治疗效果，即疗效决定一切。
文章来源于作者的同名《肾为先》微信公众号
