周遜 腎內科主任醫師
腎穿刺即腎活檢，也稱腎穿刺活檢術。由於腎臟疾病的種類繁多，病因及發病機制也很複雜，許多腎臟疾病的臨床表現與腎臟組織學改變並不完全一致。比如，最常見的腎病綜合徵，腎臟病理可以呈現出多種類型：微小病變、系膜增生性腎炎、膜性腎病、膜增生性腎炎及局灶節段性腎小球硬化等，其治療方案及病情發展與預後也存在很大差異。
另外，腎病不同發展時期的組織病理改變也可能不一致。比如，同樣為IgA腎病，可以在病理上表現為從接近正常腎組織到多數腎小球硬化的幾乎所有發展階段。所以，瞭解腎臟組織形態學改變對臨床醫生判斷病情、指導治療和估計預後方面提供了重要依據。
完全可以這麼認為，腎臟病理檢查的開展是腎臟病學發展過程中的一個大的飛躍。目前，腎穿刺病理檢查結果已被多數醫生認為是腎臟疾病診斷的“金指標”。
然而，事實果真如此嗎？
朋友們知道嗎？我們的兩個腎臟大約有200萬個腎臟功能單位（腎單位），其中包括200萬個腎小球。而腎穿刺檢查取出的腎組織中一般僅有十幾個到二三十個腎小球，也就是說，腎臟病理科醫生檢查能看到的腎小球數量僅佔全部腎小球的10萬分之一（即1/100000）。打個比方，就好比全國貧困大檢查，只查某一個縣的某一個村的幾十個住戶，看是否是貧困戶、普通戶還是富裕戶。這幾戶人家都是貧困戶也不能說明全國的家庭都是如此，都是富裕戶也不能說明全國的家庭都很富裕。一個村的情況根本說明不了全國的情況。因此，從這個角度，腎穿刺病理檢查的那幾個腎小球只能算作是“一孔之見”。什麼叫一孔之見？即從一個小窟窿裡所看到的，並不能看到全貌。也比喻狹隘片面的見解。
腎為先說到這裡，或許有朋友會產生疑問！腎穿刺病理檢查到底是“金指標”還是“一孔之見”？
下面再來了解一下我們在臨床中經常遇到的情況：比如腎病綜合徵，經腎穿刺病理檢查報告僅為“微小病變”，看這四個字就能想到，腎病應該很輕。可就這麼一種看上去很輕的腎病，有的可以“折騰”腎病患者數年、十數年，甚至更久時間，讓人“生不能生，死不能死”；再比如，IgA腎病的病理類型為Hass 4級，屬於相對嚴重級別的IgA腎病，可有的IgA腎病Hass 4級患者臨床表現可以僅為鏡下紅細胞增多，少量蛋白尿，腎功能與血壓一直保持完全正常，治療也比較簡單；再再比如，從病理類型來看，膜性腎病Ⅲ期應該比膜性腎病Ⅱ期嚴重，可有的膜性腎病Ⅲ期患者的治療效果非常好，而有的膜性腎病Ⅱ期患者的治療效果卻不太理想。等等。
做過腎穿刺病理檢查的朋友是否注意到病理報告上會有這樣一句話：“請結合臨床”，這到底又是什麼意思？請結合臨床，一般是做輔助檢查報告單上的常用語言，意思是不能全部依靠報告單的結果，要結合病史、臨床症狀與體徵等綜合來判斷。
那麼問題就來了，到底什麼才是判斷病情及預後的標準？
一句話，腎病患者要想確診病情、指導用藥及判斷預後，應從病史、症狀、體徵、化驗檢查、器械檢查及腎臟病理檢查等多個方面來綜合分析。其中腎穿刺活檢的重要性毋庸置疑，但也只能作為一項檢查手段而已，它並不是腎病診治的全部。歸根到底，判斷病情輕重及預後還得靠治療效果，即療效決定一切。
文章來源於作者的同名《腎為先》微信公眾號
