原创 中华医学会糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2月12日
文章来源：中华糖尿病杂志, 2020,12(02) : 73-75.
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2020.02. 003
作者：中华医学会糖尿病学分会
通信作者：朱大龙，李小英
摘要
本管理建议旨在加强糖尿病合并新型冠状病毒肺炎患者的科学管理，改善预后。住院糖尿病合并新型冠状病毒肺炎患者可根据病情制定相应的个体化血糖控制目标和治疗策略。轻型和普通型患者，建议采取严格或一般的血糖控制目标，应用皮下注射胰岛素治疗；重型或危重型患者，建议采取相对宽松的血糖控制目标（空腹血糖7.8~10.0 mmol/L，餐后2 h血糖7.8~13.9 mmol/L），采用静脉胰岛素输注治疗。对糖尿病非住院患者，建议加强自我管理，坚持遵嘱治疗。
2019年12月以来，湖北省武汉市发现了多例诊断为新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）的患者。重症、死亡患者大部分是合并多种基础疾病的中老年患者，而糖尿病是其中常见的基础疾病。根据近期新冠肺炎病例报道，其中12%~20％合并糖尿病[1,2]，提示糖尿病患者极有可能是新型冠状病毒的更易感人群。
糖尿病与多种病毒性肺炎重症感染及死亡的发生密切相关。2003年急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，SARS）糖尿病患者死亡率、收入重症监护室及需要机械通气治疗率是非糖尿病患者的3.0~3.3倍[3,4]；2009年因甲型H1N1流感收入重症监护室治疗的糖尿病患者人数是非糖尿病患者的4.29倍[5]；糖尿病也是2014年爆发的中东呼吸综合征冠状病毒感染发展成重症病例的高危因素[5]。糖尿病患者常存在CD3+T细胞减少、CD4+/CD8+T细胞比例失调、自然杀伤T细胞活性下降等免疫功能异常，机体免疫应答能力下降[6]，因此，糖尿病患者是病毒感染的高危人群。另一方面，病毒感染后糖尿病病情可能进一步加重，SARS冠状病毒的功能性受体血管紧张素转化酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）在胰岛中同样表达，感染期间病毒可能通过该受体破坏胰岛，加重糖尿病[7]，加剧病情进展。新型冠状病毒也能利用ACE2进入细胞从而感染[8]。病毒感染可能与糖尿病相互影响，导致新型冠状病毒感染的糖尿病患者更容易发生重症感染和死亡。
针对新型冠状病毒感染合并糖尿病患者的血糖管理，目前尚未有充足的循证医学证据，参考中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[9]及中国住院患者血糖管理专家共识[10]，参照新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）[11]，中华医学会糖尿病学分会针对糖尿病或高血糖合并新冠肺炎患者做如下建议。
住院成人糖尿病或高血糖患者血糖管理建议遵循的原则
一、入院时评估病情
1．检测血糖和（或）糖化血红蛋白、尿酮体。
2．判断发生低血糖的风险程度。
3．评估入院前糖尿病治疗方案，包括年龄、是否存在其他器官功能不全及心脑血管疾病、营养状态、进食等情况。
二、对血糖管理的目标分层（表1）
1．年轻、新诊断或病程较短，无慢性并发症的糖尿病患者，发生低血糖的低危人群，控制目标严格。
2．高龄、无法耐受低血糖、存在器官功能不全或严重心脑血管疾病的患者，控制目标宽松或一般。
3．新冠肺炎重症或危重症患者，控制目标宽松。
4．若患者低血糖发生风险较高，建议根据临床情况及合并症予以个体化控制目标。糖尿病病程≥15年、存在无感知性低血糖病史、全天血糖波动大并反复出现低血糖、有严重并发症或伴发病（如肝肾功能不全）的患者为低血糖高危人群。
三、血糖管理的治疗原则与措施
（一）治疗原则
1．首选胰岛素治疗：（1）轻型和普通型患者：建议皮下注射胰岛素，采用三短一长强化胰岛素治疗方案，基础量可参考院外剂量；如院外未使用胰岛素，可按0.1~0.2 U·kg－1·d－1计算；餐时胰岛素根据患者进餐情况及血糖监测结果调整。（2）重型或危重型患者：建议持续静脉胰岛素输注，根据血糖监测调整胰岛素剂量。（3）其他：若存在严重糖代谢紊乱伴水、电解质酸碱平衡紊乱，应静脉胰岛素治疗，同时积极补液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，具体方案参照下文中糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）治疗。
2．若患者临床状况较稳定，进食规律，可继续按入院前口服降糖药治疗。
3．存在严重感染合并低氧状态时，建议暂停使用二甲双胍治疗。
4．糖皮质激素使用期间，可使用长效胰岛素类似物控制血糖，注意监测血糖，如餐后血糖升高，加用餐时胰岛素，根据血糖监测结果调整胰岛素用量。
5．胰岛素治疗期间，建议监测三餐前、三餐后2 h和睡前共7点血糖，必要时加测夜间血糖。
6．糖尿病健康指导。
（二）DKA
1．入院即刻检测血糖、血酮或尿酮、动脉血气、血电解质、血乳酸、肝肾功能、血尿粪常规，了解当前糖尿病治疗方案，评估患者生命体征、意识状态、有无脱水征。
2．积极补液，改善组织灌注：第1小时输入生理盐水，一般成人1.0~1.5 L。随后补液根据脱水程度、电解质、尿量、心功能等情况调整。第1个24 h补足预估的液体丢失量。血糖≤13.9 mmol/L时，补液改为5％葡萄糖溶液。
3．小剂量短效胰岛素（生物合成人胰岛素注射液R）输注方案：（1）小剂量胰岛素0.1 U·kg－1·d－1，每小时检测血糖，一般每小时血糖降低3.9~6.1 mmol/L。（2）若第1个小时血糖下降不明显且脱水已基本纠正后，胰岛素剂量可加倍。 （3）当血糖降至≤ 13.9 mmol/L时，胰岛素剂量减至0.05 U·kg－1·d－1，使血糖稳定在8.0~13.9 mmol/L。
4．纠正电解质紊乱：（1）若患者尿量正常，血钾<5.2 mmol/L时即应静脉补钾。（2）若治疗前已有低钾，则尿量≥40 ml/h时，在补液和胰岛素治疗时必须补钾。（3）若血钾<3.3 mmol/L，应优先补钾，待血钾上升至3.5 mmol/L后再开始胰岛素治疗。
5．纠正酸中毒：仅针对pH<7.0的患者适当补碱，每2小时复查血pH值，直至维持在7.0以上。
6．延长静脉胰岛素治疗：部分患者DKA纠正后，胃纳欠佳，建议短期内继续予以静脉胰岛素治疗，同时另一通道给予含葡萄糖的静脉营养支持，根据血糖监测情况调整输入的胰岛素速度，恢复正常饮食后尽快改为皮下胰岛素治疗。
7．转为皮下胰岛素治疗：（1）皮下注射基础胰岛素（长效胰岛素类似物）：待患者症状缓解，消化道症状基本消失，能少量进食后，改为皮下注射基础胰岛素。（2）不能正常进食者，可仅予以基础胰岛素，剂量参照院外基础胰岛素剂量，或按照0.1~0.2 U·kg－1·d－1计算。皮下注射基础胰岛素1~2 h后方可停止胰岛素静脉滴注。（3）进食主食量不足25 g时，可暂不予以餐前胰岛素。进食量增加且规律，或餐后血糖明显升高时，可在三餐前加用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。（4）每日检测7点血糖，每2~3天调整1次胰岛素剂量；如有低血糖发生时，及时减少胰岛素剂量。
（三）高血糖高渗状态
1．补液：（1) 24 h总补液量一般为100~200 ml/kg。（2）首先补充生理盐水，速度与DKA相仿。治疗开始时计算有效渗透压，有效渗透压=2×（Na+浓度＋K+浓度）+ 血糖，其中离子浓度和血糖单位均为mmol/L，调整补液速度，使渗透压下降速度为3~8 mOsm·kg－1·h－1。（3）尽量采用静脉补充生理盐水联合口服或胃管注入清水的形式补液。当静脉补液联合胃肠道补液后血浆渗透压仍>350 mOsm/L，血钠>155 mmol/L，可考虑输入适量低渗溶液（如0.45％生理盐水）； 24 h血钠下降速度不应超过10 mmol/L。
2．小剂量胰岛素静脉输注：当血糖降至16.7 mmol/L时开始用5％葡萄糖输注胰岛素，胰岛素使用原则同DKA。
3．补钾：原则同DKA
4．转为皮下胰岛素治疗：原则同DKA。
四、合并低血糖昏迷
1．停用所有降糖药物。
2．静脉推注50％葡萄糖液60 ml，继而用5%~ 10％葡萄糖持续静脉输注，直至意识恢复并保持。
3．监测血糖至少3 d。
4．重新选择较为安全的降糖策略。
五、其他
1．常规监测血压，如有条件可测定血脂谱，并予以相应治疗。
2．出院时向患者及家属交代治疗方案，教会其胰岛素注射方法，提供相关医疗设备及耗材的信息（如胰岛素笔、便携式血糖仪），对高低血糖识别、血糖监测等进行糖尿病教育。出院1个月后内分泌科专科随访[8]。
对糖尿病非住院患者在疫情防控期间的建议
1．合理膳食：维持健康体重、少吃油腻食物，合理膳食搭配，适当进食水果。
2．适当运动：每周共计约150 min中低强度的运动（如原地踏步、太极拳、健身操等）。
3．遵嘱治疗：遵医嘱按时按量服用降糖药或注射胰岛素。
4．监测血糖：口服药治疗的患者，建议每周监测2~4次空腹或餐后2 h血糖。使用基础胰岛素者，建议监测晨起空腹血糖；预混胰岛素治疗者，建议监测晨起空腹和晚餐前血糖。
5．注意卫生：勤洗手，戴口罩。
6．警惕新型冠状病毒感染症状以及糖尿病急性并发症表现。
7．综合控制：每日自行监测血压，有条件的患者定期查血脂谱[7]。
8．心理健康：规律作息，保持心情愉悦，针对疫情端正心态，既要重视，又不恐慌。
中华医学会糖尿病学分会旨在通过本管理建议，加强糖尿病合并新型冠状病毒肺炎患者的科学管理，更好地控制病情，改善患者预后。
执笔者：李晓牧，复旦大学附属中山医院内分泌科，上海200032
专家委员会名单（按姓氏拼音排序）：陈丽（山东大学齐鲁医院）；陈莉明（天津医科大学朱宪彝纪念医院）；郭立新（北京医院）；姬秋和（空军军医大学第一附属医院）；贾伟平（上海市第六人民医院 上海交通大学附属第六人民医院）；李小英（复旦大学附属中山医院）；时立新（贵州医科大学附属医院）；肖新华（中国医学科学院北京协和医院）；杨金奎（首都医科大学附属北京同仁医院）；朱大龙（南京大学医学院附属鼓楼医院）
参考文献（略）
