三次剖宮產，子宮不全破裂，這種高危孕產婦規範圍產檢查隨訪很重要！！！
二胎政策放開後，多次剖宮產的產婦不斷增加，用手術室的話來說：二剖根本不是事、三剖也成了常事，四剖、五剖是要命的事。最近兩天，接連做了四臺三剖的，手術室的姑娘們都要急眼了：“這些要三剖的媽媽都不要命了嗎，還是老公不心疼媳婦，一生再生。”的確，雖然現在的剖宮產算不上覆雜的大手術，但是對於多次剖宮產、子宮瘢痕妊娠的產婦而言，多次剖宮產，真的很危險，很危險，很危險！
一次剖宮產術後，再次懷孕的你就算是高危妊娠了
1978年Larsen及Solomon首次報道提出剖宮產子宮切口瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）的概念，如何預防和降低剖宮產瘢痕妊娠對母嬰帶來的風險成為產科領域一個重要的研究內容。近年來，隨著我國計劃生育政策的放開，CSP發病逐年上升。我院接診最高的達五次剖宮產。每次看到那些多次剖宮產，薄的能看到胎兒頭髮的子宮漿膜層，那些幾近破裂的子宮，那些血管怒張的胎盤植入，真得是觸目驚心；每做一次這樣的手術，我都心驚膽戰，不親自盯著產後2小時觀察，產後兩天子宮恢復，心理都始終不能放心。因為，剖宮產子宮切口瘢痕妊娠確實太危險了。
剖宮產子宮切口瘢痕妊娠的風險
CSP若未能及早診斷或處理不當，可能發生嚴重出血及子宮破裂，以致為搶救患者生命而切除子宮，使患者喪失生育能力，給女性造成難以估量的健康損害。如果CSP繼續妊娠，則發生胎盤植入的風險增加3-5倍，且有發生腹腔妊娠的可能，因此認識這種特殊類型的妊娠並給予恰當的治療十分重要。
為了更好的診治CSP，降低其對婦女生殖健康的危害，中華醫學會計劃生育分會參考國內外相關文獻，制定了“剖宮產子宮切口瘢痕妊娠診斷與治療指南”（第一版），建議城鄉各級提供人工流產的醫院和計劃生育技術服務機構參照執行。
一、提高各級醫務人員對CSP的認識，做到早期發現、診斷CSP，及時治療，降低CSP併發症發生率；做好治療後計劃生育服務，避免再次意外妊娠發生。為達到上述目標，醫務人員在接診有剖宮產史的孕婦時，需要做到以下四點： 1.具有可能發生CSP的風險意識，掌握診斷CSP的基本要點； 2.一旦診斷CSP，應急診到有條件的醫院住院治療； 3.根據患者具體病情，選擇恰當治療措施； 4. CSP治癒後指導患者立即落實合適的避孕措施。
二、CSP的定義及風險
孕卵著床於子宮剖宮產瘢痕處稱之為剖宮產子宮切口瘢痕妊娠。目前國內外學者一致認為CSP為異位妊娠的一種極為少見的特殊形式，是一種特殊的肌層妊娠。CSP有兩種不同形式，一種是孕囊向宮腔生長，有繼續妊娠的可能，但常常至中、晚期發生子宮破裂及嚴重出血等併發症。另一種是絨毛深深地植入瘢痕中，孕早期即發生出血甚至子宮破裂，危險性極大。
三、CSP的臨床病理類型 1.胚胎早期停止發育（1）孕囊局部吸收：瘢痕處子宮內膜因剖宮產手術損傷而發育不良，孕卵種植於瘢痕處，胚胎可因營養不良而較早停止發育。孕囊較小時，可自行退化吸收，不致引起明顯臨床症狀，或僅有少量陰道出血而已。（2）孕囊絨毛剝離：①子宮出血：孕囊較大不易吸收時，絨毛剝離可引起子宮出血，因著床處肌層較薄且為瘢痕組織，肌壁收縮不良，斷裂的血管不易閉合。出血淋漓或持續，時多時少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉湧，導致血壓下降、休克。②出血局部淤積：出血與停止發育的孕囊混合形成包塊，包塊隨出血增加而長大，最終導致子宮破裂，腹腔內出血。③出血流入宮腔：出血向宮腔擴展可導致宮腔積血，容易誤診為胎停育、難免流產、不全流產及葡萄胎等異常。④出血淤積頸管：出血未及時流出而淤積在宮頸管內，宮頸膨大，可誤診為宮頸妊娠、難免流產等異常。 2.胚胎繼續發育（1）早期子宮破裂：孕卵在瘢痕裂隙深處著床發育，由於囊腔擴張，突破菲薄的肌層，甚至漿膜層，導致子宮破裂及腹腔內出血。（2）中、晚期出血：孕囊若向峽部及宮腔生長，繼續發育，遲早會發生胎盤前置、胎盤植入及一系列與之相關的妊娠中、晚期和分娩期併發症，如晚期流產、早產、子宮破裂、分娩後胎盤不剝離或剝離面大出血等。
四、診斷要點
（一）臨床表現剖宮產子宮切口瘢痕妊娠的臨床表現因受精卵著床部位、種植深淺、有無出血、出血時間長短及出血量多少等而不同。
1.症狀 （1）正常早孕反應：與正常宮內孕無區別。
（2）陰道出血：患者就診時可無任何異常出血。若有出血，常常是就診的主要症狀，可以表現為以下幾種不同形式：①自然情況下：陰道出血淋漓或持續不斷，出血量不多或似月經樣，或突然增多，或表現為突然大量出血，有大血塊，血壓下降，甚至休克。②人工流產手術後：表現為手術中大量出血不止，湧泉狀甚至難以控制，短時間內出現血壓下降甚至休克。也可表現為術後出血持續不斷或突然增加。③藥物流產後：用藥後常無明顯組織排出或僅有少量膜樣組織排出。藥流後陰道出血持續不淨或突然增加，行清宮手術時發生大出血。（3）伴隨症狀：大多為輕微腹痛或無腹痛。如短時間出血較多，可出現失血休克症狀。
2.體徵 大多無特殊體徵，發生大出血或子宮破裂時，出現相應體徵。
（二）輔助檢查
1.B超顯像 B超檢查是確定CSP診斷的可靠且簡便的檢查手段，經陰道超聲更利於觀察孕囊與子宮剖宮產切口瘢痕的位置關係；經腹部超聲則利於瞭解孕囊或團塊與膀胱的關係，測量局部肌層的厚度；兩種超聲聯合檢查可以更全面瞭解病情。超聲顯像特點主要有以下幾方面：（1）子宮腔與頸管內未見孕囊，可見內膜線。（2）子宮峽部前壁內見孕囊或不均質團塊。（3）瘢痕處肌層連續性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。（4）彩色多普勒血流顯像
剖宮產瘢痕妊娠風險分級：
一般風險“黃色”(一般風險)：指導其在二級以上醫療機構接受孕產期保健和住院分娩，如有異常，儘快轉診到三級醫療機構。
較高風險“橙色”(較高風險)：指導其在縣級以上危重孕產婦救治中心接受保健服務，在三級醫療機構住院分娩。
高風險“紅色”(高風險)：指導其儘快到三級醫療機構接受評估以明確是否適宜繼續妊娠，如適宜繼續妊娠，指導其在縣級以上危重孕產婦救治中心接受保健服務，在三級醫療保健機構住院分娩。
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