ASCO GU 2020會後解讀：前列腺癌部分

2020年初，由於突如其來的新型冠狀病毒疫情，白衣天使們亦或戰鬥在抗擊疫情的第一線，亦或時刻準備著前線的召喚，泌尿外科同道極少能前往美國舊金山參加2月13-15號（當地時間）的ASCO GU 2020。為了積極響應 “優化疫情防控措施，加快復工達產”的號召，鼓樓醫院泌尿外科通過閱讀會後GU20公佈的課件，與大家一起分享本次大會的前沿研究和專家觀點，希望通過這次學術盛宴來鼓舞大家“戰勝疫情，恢復生產”的信心和決心。

本次ASCO GU依舊主要圍繞泌尿系統的三大瘤種展開學術彙報和討論，本期重點是前列腺癌部分。有別於以往實時報道的形式，本次採用系統閱讀+觀點解讀的形式與大家一起分享前列腺癌領域的最新研究進展和診療觀點。

1.我們離成功也許只差一步——高危前列腺癌的綜合治療

高危侷限性前列腺癌（high risk prostate cancer, HRPC）的診療一直是臨床難點，也是學術界爭論和討論的熱點。本次ASCO GU分別邀請了來自MSKCC的大牛James Eastham教授和BCU腫瘤放療中心的Juanita Crook教授，從各自的角度來闡述高危前列腺癌的治療研究進展。

➤以根治性手術為局部控制手段的綜合治療

最新版的NCCN指南對於HRPC推薦的治療方式是外放療+長程ADT（EBRT+ADT），外放療+近距離放療+ADT（EBRT+BT+ADT）或根治性手術+擴大淋巴結清掃（RP+ePLND）。針對廣大放療科醫生對手術併發症的擔憂，Eastham教授一上來就亮出自己的觀點，認為危險程度更高的侷限性前列腺癌不會增加圍手術期併發症！不會增加尿失禁風險！雖然Eastham教授沒有列舉具體的文獻，但我們仔細想來，HRPC相對於中低危前列腺癌差異主要來源於PSA、Gleason評分和T分期，PSA和Gleason評分的高低並不影響手術的難易度，而增高的T分期對於經驗豐富的外科醫生也不會增加太大的困難。因此總體來說圍手術期和術後併發症沒有顯著增加。但HRPC患者的手術會顯著增加術後勃起功能障礙的風險，也會增加術後生化復發的風險。引用2009年JCO的文章，HRPC患者15年的前列腺癌特異性死亡率達到了19%，遠高於中危和低危的10%和2%。

接著Eastham教授將重點全部放在了前列腺癌新輔助治療上。前列腺癌新輔助治療是目前的研究熱點，研究範圍從中危、高危、極高危到N1甚至寡轉移的前列腺癌。目前指南並不推薦新輔助治療作為HRPC治療的常規方案開展。既往多個傳統ADT作為新輔助方案研究，即便術前使用8個月的ADT，仍無法使患者在生化復發、臨床復發和生存率方面獲益。那繼續延長術前新輔助ADT使用時長呢？答案是沒有答案！

新輔助化療+內分泌治療（NCHT）對於HRPC病人能否獲益呢？Eastham教授公佈了他們的CALGB 90203（Alliance）研究結果，也是我期待已久的PUNCH研究。研究方案是術前6個療程多西他賽（75mg/m2）加LHRHa新輔助治療後手術對比直接行根治手術，以3年的無生化進展生存率（bPFS）為主要觀察終點。Eastham教授介紹，該研究雖然沒有達到計劃中3年bPFS增加11%的獲益，但統計學上兩組間仍有差異。同時，無轉移生存和總生存也能從新輔助化療中獲益。這讓我們想到另一個前列腺癌新輔助三期臨床研究—GETUG-12，多西他賽+雌氮芥+ADT對比單ADT術前新輔助，8年RFS 62% vs 50% (HR 0.71, 95% CI 0.54–0.94, p = 0.017)，有顯著差異。我們認為，這兩個三期臨床研究初步證實了NCHT在HRPC患者中的無復發生存獲益，期待更長時間隨訪得到的OS獲益結果。

除了NCHT，新型內分泌藥物（NHT）作為新輔助治療的效果又如何呢？Eastham教授在這裡只談到了一篇McKay RR在2018發表的一篇合併分析文章，72例HRPC患者使用新輔助ADT+阿比特龍或恩雜魯胺。結果顯示，6%的患者達到病理完全緩解（pCR），16%的患者達到微小殘留病灶（MRD）狀態，總體三年的無生化複發率是70%。這裡，教授提出一個問題，前列腺癌新輔助經常用pCR和/或MRD作為主要研究終點，那pCR /MRD能用來預測無生化復發生存率麼？答案是非常肯定的，在這個研究中，所有達到MRD或者有病理T降期的患者3年的無生化複發率都達到100%。

在前列腺癌新輔助治療領域，南京鼓樓醫院泌尿外科結合國情和前沿研究，提出在選擇新輔助方式（NCHT或者NNHT）時加入基因檢測作為篩選標準，相關的臨床研究正在開展。當時想如果國內有合理價位的PARPi或PD1/PD-L1，以基因檢測作為篩選，這些藥都可以用於HRPC的新輔助治療。沒想到一語成讖，Gleave教授牽頭的GUNS（Genomic umbrella neoadjuvant study）研究就是一個由生物標誌物導向HRPC靶向治療的多中心多臂多期臨床試驗。這個試驗根據AR信號軸、抑癌基因缺失、DDR、免疫原性相關基因分成四大組，每組又有不同的臂，涵蓋了目前轉移性前列腺癌治療所有類型的藥物（LHRHa/ APA/ ABI/ DOC/ PARPi/ PD1），而且只以pCR為主要終點。不得不佩服研究者的勇氣，非常期待這個研究的結果，希望能進一步改變指南。

➤以根治性放療為局部控制手段的綜合治療

對於侷限性前列腺癌，根治性放療的療效不比根治性手術差，因此在國外選擇根治性放療的患者多於選擇根治性手術。作為外科醫生很慶幸有國內這樣的大環境，對前列腺癌放療時刻懷著學習的態度，不僅是因為它們能分分鐘替代外科醫生的手，更因為很多先進的治療理念，包括新輔助治療、輔助治療、挽救性治療，都是放療科醫生提出來的。因此筆者也是懷著學習的心態來看他們對於HRPC的研究進展。

對於HRPC，Crook教授提出4個核心問題。首先，高危前列腺癌的放療，有必要再分出極高危前列腺癌這個類型麼？很有必要！根據Zumsteg等關於危險程度分類文章數據，根治性放療後極高危組前列腺癌比標準的HRPC有更差的無生化復發生存率(P < 0.001)、更差的無遠處轉移生存率(P < 0.001)和更差的前列腺癌特性死亡率(P = 0.001)。

其次Crook教授認為不管是根治性手術還是根治性放療都是需要綜合治療的，單獨手術或者單獨的EBRT都不能最大獲益。以EBRT來舉例，大量的三期臨床試驗都證實了EBRT加ADT治療比單獨EBRT可以顯著提高無復發生存率、總生存率，降低前列腺癌特異性死亡率。同時，更高劑量的放療（74-80Gy）相比常規劑量放療（64-70Gy）更能使患者獲益。提高~10Gy的劑量能使無疾病生存率提高~10%。

第三，EBRT加近距離內放療（BT）能否帶來更多獲益？是的！加BT能顯著提高腫瘤特異性生存率(P = 0.001)和無遠處轉移生存率(P < 0.001)；另外一篇三期臨床試驗結果作為一類證據提示加BT能把9年的無生化複發率從58%提高到78%。

最後，什麼樣的患者需要開始進行全身內分泌治療，以什麼為依據。Bryant等人的文獻提示，EBRT術後三個月，PSA0.1在預後（bDFS/ PCSS/ OS）上有非常顯著的差異，因此推薦HRPC放療術後PSA>0.1則建議上內分泌治療。此外，鑑於阿帕魯胺在nmCRPC上的獲益，對於有CRPC傾向的患者（如PSADT<10 mon）建議上新型內分泌藥物。

總結起來，對於HRPC，局部治療是基礎，綜合治療是關鍵。極高危患者、RT術後PSA>0.1、有CRPC傾向，建議加用新型內分泌治療或者化療。

2.If we can see it, we can treat it——寡轉移前列腺癌MDT治療理念前沿

寡轉移前列腺癌是這幾年前列腺癌臨床研究領域熱點中的熱點話題。今年ASCO GU安排了幾個專家就這一話題展開了熱烈的討論。筆者將這幾個彙報總結成4個部分跟大家分享。

一、什麼是寡轉移性前列腺癌？關於寡轉移性前列腺癌的定義存在著較大的爭議，主要集中在：病灶的數量（多少算寡轉移）、病灶的部位（淋巴結轉移、骨轉移、內臟轉移）、檢查工具（傳統影像工具，新型分子影像工具）。

在CHAARTED研究中，定義了低/高瘤負荷，該定義是目前很多mHSPC研究中瘤荷分層的重要參考，也有一些學者把CHAARTED研究中的低瘤負荷定義為“寡轉移”。CHAARTED研究中的低/高瘤負荷是基於傳統影像工具，定義≥4處骨轉移，且伴有≥1處中軸骨以外的骨轉移，或內臟轉移為高瘤負荷，否則為低瘤負荷。很顯然，這個定義和我們理解的“多”/“寡”有一定的差異。比如：一個患者存在多發腹膜後淋巴結轉移，但只有1處中軸骨轉移，那麼按照CHAARTED的定義，這就屬於低瘤負荷，但這顯然與我們理解的“寡”轉移相背離（因為有多發腹膜後淋巴結轉移）。相反，如果一個患者只有一處肺轉移，但沒有任何骨轉移，按照CHAARTED的定義，這屬於高瘤負荷，但似乎卻是我們主觀印象裡的“寡”轉移（因為只有一處轉移灶）。

因此，關於“寡轉移”的歐洲放療及腫瘤內科協會撰寫了專家共識來定義寡轉移前列腺癌，主要包括三個概念：1.寡病灶，即在初診時即為轉移性疾病，但轉移病灶數量較少；2.寡復發，即在根治性治療後，PSA上升，影像檢查發現了轉移灶，且數量較少；3.寡進展，即在系統治療過程中出現影像學上的進展，但新增病灶數量較少。這一個共識發表在最新的Lancet Oncology上。隨著新型分子影像工具（如PSMA PET/CT等）的普及和推廣，其在寡轉移前列腺癌的診斷、治療及評估中的地位勢必越來越重。

二、寡轉移前列腺癌應該怎麼治療呢？對於寡轉移前列腺癌的治療，早在去年的ASCO GU會議上就有學者提出了基於MDT的綜合治療模式，今年的會議上學者們從多個角度分析了寡轉移前列腺癌的MDT治療模式的依據。

早在90年代就有學者提出了“寡轉移”的概念，認為這是一種介於侷限性疾病和廣泛轉移性疾病之間的“中間狀態”。我們都知道前列腺癌轉移模式存在多克隆假說，即1.轉移灶可以通過循環回到原發病灶；2.原發灶和轉移灶均可產生新的轉移灶。因此，對於原發病灶及轉移病灶的局部治療理論上能夠改善患者的預後。

腫瘤負荷是前列腺癌轉歸的重要因素之一，當下幾個關於mHSPC的重磅研究（以CHAARTED研究和LATITUDE研究為例）結果都說明腫瘤數量較少的患者往往預後更好，這提示我們同樣的轉移患者，寡轉移腫瘤和多發轉移腫瘤可能存在著不同的腫瘤生物學行為，也提示我們對於寡轉移應該採用不同於多發轉移的治療模式。

另外，基於前期開展的mHSPC的臨床研究，業內學者基本上達成了在mHSPC早期即“重拳猛擊”的治療理念，即在初診mHSPC患者的治療中採用聯合治療（如ADT聯合化療、ADT聯合新型內分泌治療的等“猛藥”），這樣才能延遲病情進展，延遲去勢抵抗，進而改善生活治療。而這種治療要早、治療要猛的理念也是寡轉移前列腺癌MDT治療的臨床基礎。

當下新型分子影像工具的發展，放療技術的進步以及基於機器人手術的“精準外科”理念的推廣使得我們臨床醫生不經可以看得“更遠”（及早發現寡轉移），並能實現對可見的病灶“逐個擊破”（減滅可見病灶，包括原發灶及轉移灶）。

三、那麼當下寡轉移前列腺癌MDT綜合治療的手段有哪些呢？

當前，很多學者提出對寡轉移性前列腺癌採用系統治療、原發病灶治療及轉移病灶治療這樣“三位一體”的MDT治療模式，其中系統治療是開展最早，證據最多的環節。目前已有多項臨床研究證實在傳統ADT的基礎上聯合新型內分泌治療藥物（阿比特龍、恩雜魯胺、阿帕他胺）能夠給mHSPC患者帶來獲益。CHAARTED研究證實ADT聯合多西他賽化療能改善mHSPC預後，但亞組分析顯示低瘤負荷患者獲益有限。因此，對於寡轉移患者行多西他賽化療值得商榷。筆者認為，在“三位一體”的治療模式中，系統治療仍是核心，是開展局部治療的前提。當然，我們在臨床工作中還需要兼顧患者的基礎疾病，藥物的副作用，藥物的價格及可及性等。

寡轉移前列腺癌原發灶的治療是“三位一體”治療模式中的另外一環。理論上對於寡轉移患者原發灶的治療能夠改善局部症狀，最大程度的減滅原發腫瘤中對於系統治療不敏感的腫瘤細胞，進而改變腫瘤的整體生物學行為。另外，隨著現代放療技術及外科技術的進步，對於原發灶的局部治療完全是可行且可控的。

目前，關於原發灶放療的研究較多，目前已經公佈的包括HORRAD研究以及STAMPEDE研究。我們先來看最新發表在EU上的HORRAD研究。該研究入組mHSPC患者，隨機分為ADT組與ADT+原發灶放療組（ADT+RT）。結果顯示，兩組之間的PSA無進展時間存在統計學差異，但OS並無差異。具體分層分析發現，轉移灶小於5處的患者能從原發灶中獲益（HR=0.68）。

這一結果與去年公佈的STAMPEDE研究 h組的結果類似，這些充分了肯定了原發灶放療在“寡”轉移患者綜合治療中的地位。作為外科醫生，我們會關注手術在其中的地位，因為減瘤性手術對於局部控制的效果絕不亞於放療。目前關於減瘤性前列腺切除還沒有前瞻性的研究結果公佈，但回顧性的分析顯示，患者能從減瘤性切除手術中獲益。目前有幾項關於外科手術用於轉移性前列腺癌治療的臨床研究正在開展，相信不久的將來一定能給我們期待的結果。

轉移灶的局部治療最能踐行“If we can see it, we can treat it”的理念，它是現代分子影像技術和放療技術共同發展的成果。來自賓夕法尼亞大學Vapiwala教授帶我們系統的回顧了當下針對寡轉移患者轉移灶放療的研究進展。這些研究多是小樣本的II期臨床研究，入組患者都是基於新型分子影像工具發現的寡復發患者，且大部分患者未接受過ADT，主要觀察終點通常為PFS以及專門針對這種臨床研究而設計的ADT-free survival，即無需使用ADT的生存時間。

比較有代表性的臨床研究就是2018年發表在JCO上的STOMP研究，今年ASCO GU會議上也更新了STOMP研究5年的隨訪數據。該研究主要入組寡復發患者，隨機分為兩組，一組採用MDT治療模式，即對轉移灶採用立體定向放療或手術，而另一組則採用觀察，待PSA上升後再給予ADT治療，主要觀察終點就是ADT-free survival。研究結果顯示，MDT治療組5年ADT-free survival顯著長於對照組（34% Vs 8%），而兩組間的無CRPC生存時間並無明顯差別。該研究的設計、治療理念以及觀察終點都獨具匠心，顛覆了很多傳統理念，也許能夠引領後續研究的方向。研究結果表明，轉移灶的局部放療能夠推遲患者ADT使用的時間，降低ADT給患者帶來的副作用，但是，我們更關注的是ADT-free survival最終是不是能夠轉化為OS上的獲益。筆者對這種治療模式仍有一定的擔憂，畢竟對於轉移患者來說，系統治療是證據更充足的治療模式。

另外一項研究是去年ASTRO公佈的ORIOLE研究，該研究入組的也是激素敏感的寡復發患者，入組患者按照1:2隨機分組，患者接受等待觀察或轉移灶的放療，其設計理念與STOMP研究類似。該研究的主要觀察終點是隨機化後6個月的生化及臨床進展情況。結果顯示，相比於觀察組的患者，放療組的患者無進展生存率更高（61% Vs 19%）。

除了上述比較有代表性的兩個研究外，還有很多在研的臨床研究，相信隨著這些研究的深入，寡轉移前列腺癌綜合治療模式的神秘面紗也會被逐漸揭開。

四、哪些寡轉移患者能從MDT綜合治療模式中獲益？

顯然，不可能所有的寡轉移患者均能從MDT治療模式中獲益，那麼篩選合適的患者就是臨床醫生面臨的難題。本次會議公佈一項研究成果，認為ctDAN的突變頻率可以預測寡復發患者接受立體定放療的效果。這也提示我們，將來的分子分型是除了影像、病理之外的重要風險分層工具，不僅可以用於預測患者預後，甚至還能幫助我們制定臨床決策。

3.站得更高！走得更遠？——新型影像工具在前列腺癌診療領域的應用

前面我們說到了寡轉移是近年來你關注和研究的熱點，但我們不能忽略很多寡轉移的研究都是基於新型影像工具開展的。本次會議來自麻省總院的Richard Lee教授帶我們回顧了新型影像工具在前列腺癌診療，尤其是診斷領域的進展。

目前，臨床上前列腺癌的分期最主要依靠CT、MRI及和骨掃描，但這些傳統影響工具有一定的侷限性，如CT和MRI在評估淋巴結轉移是都存在特異性高，但敏感性嚴重不足的問題。而對於骨病灶的評估，往往需要多種傳統影像工具的綜合判斷。

相比於傳統影像工具，新型分子影像工具不僅具有解剖成像功能，還能反映目標組織的代謝情況（或者活力），能夠讓我們更早的發現更小的病灶，進而改變臨床決策，理論上能夠改善患者預後。

新型分子影響工具很多，主要區別是靶標分子和示蹤劑的不同。Lee教授羅列了一些當下常用的分子（如：Fluciclovine、NaF、Choline、Acetate及PSMA）及示蹤劑（18F、11C及68Ga）。本次會議Lee教授重點介紹了Fluciclovine和PSMA這兩個靶標分子。

18F-Fluciclovine PET/CT是FDA批准並在美國廣泛應用的一種分子PET/CT。與傳統影像工具相比，其可以在病灶更小、PSA更低的情況下發現陽性病灶，大大改善了傳統影像工具感敏性不足的問題。

對於國內的同行來說，我們更加熟知的分子影像工具是PSMA PET/CT。Lee教授展示了一個最新發表的前瞻性研究，結果發現PSMA-PET/CT在評估前列腺癌病灶，尤其是區域淋巴結轉移以及遠處轉移方面都有著很高的敏感性。

那麼，我們會問，這兩種分子影像工具孰優孰劣呢？最近發表在Lancet Oncology上的一個前瞻性研究給了我們答案。該研究入組的是前列腺癌根治術後生化復發未接受挽救性治療的患者，PSA範圍0.2~2.0ng/ml。結果發現68Ga-PSMA PET/CT較18F-Fluciclovine PET/CT無論在盆腔復發病灶還是遠處復發病灶均具有更高的敏感性。

由此可見，新型的分子影像工具具有更高的敏感性，對於生化復發的患者能夠更早的發現復發病灶，但我們也不能“神化”分子影像工具，畢竟在PSA<1.0ng/ml時，其敏感性也只有50%，而生化復發的標準是0.2ng/ml。因此，在PSA很低的時候，即便PSMA PET/CT掃描是陰性的，也不能完全代表證實情況，這也給我們臨床醫生提出了問題，什麼時候（PSA多高的時候）建議復發患者行PSMA PET/CT，既能保證一定的陽性率（不浪費資源），又不喪失最好的挽救性治療時機（減輕患者焦慮）是一個很有挑戰性的難題。另外，鼓樓醫院泌尿外科聯合南京市第一院核醫學科王峰教授團隊開展了一項前瞻性研究發現，內分泌治療對於PSMA PET/CT影響極大，給予半年的ADT後，大部分的HSPC患者轉移灶和一半左右的原發灶無法在PSMA PET/CT上談及。因此，建議臨床醫生需要用PSMA PET/CT評估HSPC患者時，應儘量避免或者減少ADT的干擾，減少假陰性的出現。

最後，我們還回到Lee教授提出的問題上來，這也是很多臨床醫生關心的問題：新型分子影像工具能夠發現更早、更小的病灶，那是不是一定能轉化成患者的獲益呢？事實上，基於新型分子影像工具陽性發現，很多患者改變了診療策略。那麼這些治療決策的改變最終能改善患者的預後嗎？這個問題還有待研究來問答我們的問題。總之，新型分子影像讓臨床醫生“站得更高”了，那它是否能讓患者“走得更遠”呢？讓我們拭目以待。

4.病例討論——從理論到實戰

每年ASCO GU的病例討論患者總是精彩紛呈，通過一個簡單的病例，不僅能讓我們熟知當下的診療指南，而且也讓我們回顧比較前沿的臨床研究。話不多說，直接上病例。

54歲健康男性，2017年5月曾行RP，術後病理提示：pT3b，Nx，GS 4+3=7，PSM （-），術後未予任何輔助治療手段，手術併發症輕微。今日複查PSA：1.6ng/ml，2周後複查PSA：1.8ng/ml。CT掃描未見特殊異常。

討論話題一：這個患者是否建議行PSMA PET/CT檢查？

雖然筆者未在會議現場，但我相信大部分的臨床醫生在PSMA PET/CT可及的情況下會選擇建議患者行該檢查，因為PSMA PET/CT對於發現更早的復發病灶有較高的敏感性。根據既往研究結果，基於該患者的PSA水平，該患者PSMA掃描陽性率可達70%左右。

而事實上，基於PSMA PET/CT檢查，有近55%的患者會改變基於原來傳統影像學檢查的治療策略。本病例中的患者就是很好的例子，經過PSMA PET/CT掃描後，發現在該患者直腸周圍和髂血管旁的PSMA濃聚病灶，高度懷疑局部和區域淋巴結的復發。

（1）挽救性淋巴結清掃。這個話題對於泌尿科醫生來說應該是非常火熱的話題，基於新型分子影像技術，基於新的示蹤技術，外科醫生能夠看到、甚至找到復發的淋巴結，似乎讓外科醫生看到在這部分患者治療中能夠扮演的角色。然而我們必須理性地意識到，目前還沒有挽救性淋巴結清掃能夠給寡復發患者帶來獲益的高等級證據。雖然過去一些回顧性的研究表明，N1病人在RP同時行淋巴結清掃後的無生化進展生存率相當可觀，但這些研究多為單臂研究，遠不及放療開展的RCT研究說服力那麼強，而且這些證據是來源於初次淋巴結清掃。

當然，我們也能從一些正在開展的前瞻性研究中看出一些端倪。如2018年發表於JOC，GU20更新隨訪數據的STOMP研究。該研究納入根治治療後寡復發的患者，並對可見轉移灶行手術或放療。結果表明針對轉移灶的局部治療能夠推遲患者使用ADT的時間。進一步的亞組分析表明，區域淋巴結轉移性淋巴結清掃似乎也能夠推遲患者使用ADT的時間（HR=0.4）。

那麼寡復發患者行挽救性淋巴結清掃到底有什麼樣的結局呢？最近Briganti教授在EU上發表了一個多中心的回顧性研究，納入的654名患者就是新型分子影像工具診斷的區域淋巴結寡復發的患者，干預手段為挽救性淋巴結清掃。而該研究的終點就是STOMP研究中的早期臨床復發，即挽救性清掃後12個月內出現影像進展的情況。結果發現約25%的患者在術後1年內會出現臨床進展，約60%的患者在術後1年內出現生化進展，約70%的患者在術後1年以內需要行ADT治療。而對於早期臨床復發的患者3年腫瘤特異性死亡率為20%。相信這一組數據多多少少給外科醫生潑了一盆冷水，挽救性淋巴結清掃 “理想很豐滿”，但“現實卻有點骨感”。結合之前提到的初次淋巴結清掃的隨訪數據，我們完全有理由推斷初診時淋巴結轉移和寡復發的淋巴結轉移有著完全不同的腫瘤生物學行為。而在我國形式可能更為嚴峻，因為國內符合這一疾病特徵的患者大多接受過內分泌治療，也就是說就診於外科醫生的可能更多的是寡進展的CRPC患者，即在ADT治療期間進展為CRPC，影像學發現區域淋巴結轉移，對於這部分患者行挽救性淋巴結清掃的結局顯然要降低期望值。

（2）挽救性放療。相對於淋巴結轉移的外科手術治療，放療在這一領域的地位要重得多，早先就有很多RCT研究表明對於N1患者，放療聯合ADT能夠給患者帶來生存獲益。那麼挽救性放療在寡復發的患者中應用如何呢？

話題還是要回到STOMP研究上來，該研究中針對轉移灶的治療大部分採用的是立體定向放療技術，入組患者中55%為淋巴結轉移，其中33%為N1患者。結果治療組無生化進展時間及無ADT使用時間均得到延長，一定程度上肯定了挽救性放療的效果。

本例病例還討論了兩種不同的放療方法的優劣，即SBRT（針對陽性轉移淋巴結的立體定向放療）和ENRT（包括非轉移區域更大範圍的放療）。結果發現ENRT區域失敗的風險更低（8% Vs 42%）。這也間接說明雖然新型影像工具具有較高的敏感性，但是仍會漏診一些體積更小，代謝不活躍的轉移淋巴結，也提示我們針對這部分患者行挽救性清掃或挽救性放療時需考慮擴大範圍，不能僅僅針對陽性病灶實施局部治療。

最後，針對這樣一個寡復發的患者，講者的意見是選擇挽救性放療，給予淋巴引流區域ENRT，並針對明確的轉移病灶和前列腺床給予更高劑量的放療，在放療前後均給予ADT治療。

本期結語

本次會議前列腺癌的內容可謂精彩紛呈，篇幅有限，很多最新研究結果只能摻雜在觀點解讀中，未能逐一呈現，實屬遺憾。另外，本次會後解讀是根據會議公佈的課件和最新的文獻，很多觀點和想法是筆者自己的理解，可能有一些不成熟甚至理解有誤的觀點，還請專家、同道們批評指正。本次抗擊疫情的戰役，南京鼓樓醫院先後派出了兩百餘名醫護人員支援前線，其中就有來自泌尿外科的6名英雄。這裡，我們想通過這個平臺向奮戰在武漢第一線的英雄們表達我們最崇高的敬意。長風破浪會有時，直掛雲帆濟滄海！鼓醫加油，武漢加油，中國加油！

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