王广英 璞公英 2019-05-15
讲完美国五大健康险上市巨头（联合健康、安泰、信诺、安森、哈门那）以及美国营利性医院寡头HCA的故事，我们回头来看另类美国健康险巨头——凯撒医疗（Kaiser Permanente）。凯撒医疗商业模式比较特殊，对其他健康险巨头和医院集团有所了解后，再看凯撒医疗，会看得清楚一些。而看完凯撒医疗，对美国健康险产业及其头部结构的介绍和了解，才算基本完整。
凯撒医疗总部位于美国加州奥克兰市，成立于1945年，是由许多主体组成的医疗加保险财团，大多数成员主体属非营利性。凯撒医疗的英文“Kaiser Permanente”，第一个单词来自创始人之一亨利·凯撒和他的凯撒工业帝国，另一个则来自流经凯撒加州某工厂的“Permanente Creek”。Kaiser Permanente直译为“永远的凯撒”，Kaiser 和Permanente这两个词汇都有古罗马和拉丁色彩，在崇敬古罗马的美国社会，有美好寓意。
根据凯撒医疗2017年报，截止2017年底，凯撒医疗拥有21.1万雇员和2.2万医师，在美国八个州和哥伦比亚特区服务1180万会员；当年开展了12.9万台住院手术，营收727亿美元、利润38亿美元，人均会员年收费6161美元。仅从财务数据看，凯撒医疗2017年总营收727亿美元低于安森（2017年美国健康险第二大上市公司）的901亿美元，但二者净利润均为38亿美元，对比安森的4000万会员服务对象（会员平均年收费2253美元），显示出凯撒医疗对会员的深度服务能力及更强的财务盈利能力。
虽财务数据出色，但凯撒模式对美国、中国和全世界的借鉴意义不在于财务数据，或远远超越财务数据。凯撒模式的产业意义在于：凯撒医疗集团是美国健康维护组织（HMO）模式的创造者，是美国目前最大的HMO，也是管理式医疗的鼻祖。凯撒模式作为美国健康险机构的运营典范，通过采取预付制和守门人制度有效激励医院与医生节约和管控医疗服务费用，同时通过健康管理手段促使参保人自我健康管理，实现多方利益整合，一定程度上较为完美地解决了医疗产业各方利益背离的管理难题，产生了较好的经营和社会效果。
凯撒模式，从大的角度，更契合有限资源背景下医疗如何更有效服务患者和促进社群健康的产业本质需求。
凯撒模式应该也是中国业界最知名、最推崇的美国“医疗+保险”产业模式，其经验和教训，对于中国健康险产业的发展方向探讨，有很强的借鉴意义。
一、前传
一般认为凯撒医疗成立于1945年（凯撒医疗网站也如此表述）。但凯撒医疗的真正历史源头，可追溯更远。
凯撒医疗起源大的背景，是美国1929年大萧条后罗斯福新政的大兴土木；具体看，则可追溯至1933年在加州沙漠中心镇（Desert Center）成立的一家小医院。当时，亨利·凯撒和其他大型建筑承包商组建了一家名为“工业保障（Industrial Indemnity）”的保险财团，以解决这些企业承包大型基建项目（The Colorado River Aqueduct）大量施工工人的赔偿责任问题。其时，凯撒医疗的另一位创始人加菲尔德医生（Dr. Sidney Garfield）刚刚结束在洛杉矶一家医院的住院规培，在亨利·凯撒处获得了对5000名建筑工人进行照护的“工业保障”服务合同。
如其他新兴医院遇到的问题一样，加菲尔德的小医院很快遇到了财务问题：债务攀升、员工发不出工资。出现财务问题的部分原因在于：加菲尔德医生医者仁心、不考虑病人支付能力同样救治；另外，加菲尔德医生坚持给医院上一些设备，以保证病情严重的患者在病情稳定后再转诊至洛杉矶的大医院。
加菲尔德虽遇困境，但其理念和做法却赢得了工业保障两位高管（Harold Hatch和Alonzo B. Ordway）的认同和支持。特别是Hatch，他提议工业保障可提前预付17.5%保费，或每月每人1.5美元，以覆盖工伤治疗；而工人自己可以每天支付5美分，覆盖非工伤治疗。这一方案的提出和实施意义重大，首提“预付制”，算是凯撒医疗模式的最早模型，为凯撒医疗的后续正式建立奠定了重要的支付制度基础。
Hatch的解决方案让加菲尔德的小医院经营状况和财务状况彻底改观，医院的医疗能力也有提升，除紧急救治外，也能给工人提供其他非紧急医疗服务。当沙漠中心基建项目结束时，加菲尔德已拥有三家医院、10位医师，医院偿清债务且有15万美元的财务盈余。
加菲尔德项目结束后回到洛杉矶继续学习。1938年3月，凯撒旗下公司拿下华盛顿州基建项目——The Grand Coulee Dam，需为项目数千名工人安危负责。项目上工人与之前雇主关系紧张，为平和与工人之间关系，Hatch 和 Ordway说服Edgar（亨利·凯撒儿子，当时负责项目）与加菲尔德见面，并邀请加菲尔德参观和支持项目。加菲尔德同意在此项目上复制以前医疗服务模式，投入10万美元翻修当地一家破旧医院，并雇佣了7位医师。
与第一个项目不同，Grand Coulee Dam项目上许多工人携带家属，工会要求凯撒公司将保险覆盖范围扩大，把工人家属也包括进来。这一需求变化促使加菲尔德将服务方向从产业工人需求，延伸至考虑家庭健康的综合需要，并逐步提炼出后来凯撒医疗的一些基本原则。
大约在这个时间，亨利·凯撒开始与加菲尔德熟悉，二人成为终身合作伙伴和好友。
美国加入二战前，凯撒公司进入造船业，先是1939年拿到造船合同；到1941年，则控制了美国西海岸四处主要造船厂。
1940年，美国为加入二战而做的战前准备让造船厂工人大量增加。1941年1月，亨利·凯撒要求加菲尔德为瑞奇蒙德造船厂工人提供保险计划，并在1942年进一步要求加菲尔德复制之前做法、为这些工人提供医疗保障。之前项目——沙漠中心镇和华盛顿州大坝，位置较偏，而造船厂项目大为不同：瑞奇蒙德本身位于举世闻名的旧金山大湾区，地理位置优越。瑞奇蒙德船厂项目繁荣期过后，其衍生的医疗保障项目，因城市人口和产业因素可依然存续，这是现在凯撒医疗的直接前身。
（旧金山大湾区地图）
1942年3月，加菲尔德在离瑞奇蒙德不远处的奥克兰（同在旧金山大湾区）建立Sidney R. Garfield & Associates，为2万名工人提供医疗服务，这个机构被视为现在“凯撒（永久）医生集团”的前身；3个月后，“永久健康计划（The Permanente Health Plan）”推出。始于初心，凯撒医疗重视预防式医疗（preventive medicine），致力教育会员保持身体健康。
1942年7月，永久基金会/ The Permanente Foundation建立北加州医院；不久，覆盖俄勒冈州和华盛顿州的北部永久基金会，和覆盖加州的南部永久基金会，也分别成立。1942年8月1日，170床的奥克兰永久医院/Permanente Hospital，在一处废弃医疗物业基础上，经翻修重新开业。三周后，71床的瑞奇蒙德医院开业。同时，船厂内设立6处医疗服务站，以对工伤事故和轻微疾病进行现场处理。每处服务站都有救护车，以保障紧急情况下将病人转送手术医院。船厂工人每天支付7美分以得到综合健康照护服务；这样的付费机制保证一年内船厂可以聘任到60位医师，医师月薪达450-1000美元，这在当时应该算不错的薪酬（注：有资料提到1940年美国家庭平均年收入1725美元、1950年平均年收入3210美元）。这些医师同时给船厂工人家属也提供医疗服务。以上体系，已初现今日凯撒医疗之完整模型。
1944年，凯撒决定战后继续支持和运营此医疗项目，并向公众开放医疗服务。也许因此，有人认为凯撒医疗的正式历史起源应为1944年。
（凯撒医疗奥克兰总部）
需要特别提及的是，凯撒医疗和管理式医疗诞生之初，并不受业内主流待见。二战期间，美国医学会/ The American Medical Association (AMA)对凯撒医疗持反对意见，想通过支持蓝十字和蓝盾协会的优选医疗机构保险/PPO网络，来抵制凯撒医疗发展。有一本名为《愈合之勇/Courage to Heal》的小说，以加菲尔德生平为原型，描画了加菲尔德与美国医学会的斗争，以及凯撒医疗的诞生，颇据参考意义。
二、发展历史
1945年，被凯撒医疗官方认定为创立元年。其时，二战结束，美国战时经济和产业结构调整，仅在1945年7月，就有约5万名工人离开北加州，凯撒医疗服务会员数量大幅下降，最低谷时降到1.7万人，但随后在6个月内又升至2.6万人。会员数反升的背后原因：加菲尔德在产业工人外发展会员，大力推动吸引社区公众成为凯撒医疗新会员。
加菲尔德之前建立的Sidney Garfield & Associates，原属“独资企业”；1948年，该独资企业进行重组，成为合伙企业，变更为“凯撒（永久）医生集团/ Permanente Medical Group”。
凯撒医疗战后获得了工会认可，有越来越多工会背景新会员加入。这一现象的原因在于：工会发现，与当时私人医师“按服务付费/ fee-for-service”体系比，凯撒医疗提供的综合医疗服务性价比更高。《财富》杂志报道：1944年时，90%美国人无法负担“按服务付费/ fee-for-service”式医疗。凯撒医疗会员数在接下来10年中大幅增长，1950年时有15.4万会员，到1958年时会员数达到61.8万。
在凯撒医疗进取扩张，越来越多人认可凯撒医疗、不认可甚至抛弃传统私人医师及服务方式的同时，凯撒医疗继续受到以美国医学会/AMA和地方医师协会为代表的传统医疗势力攻击。亨利·凯撒也加入战团，帮助加菲尔德和凯撒医疗进行防御和辩护。
（Kaiser Sunset Hospital）
1951年，也许是预见到凯撒医疗才会是自己长期传世的遗产，亨利·凯撒决定将“凯撒/Kaiser”置于“Permanente”前，以“Kaiser Permanente”命名已建立的医疗和保险机构。医院和基金会层面的更名推进没有问题。但对医师集团而言，以“凯撒”冠名似乎意味着专业人士受控于凯撒，感情有些伤害，亨利·凯撒最终收回在医师集团名字前增加“凯撒/Kaiser”。同是1951年，凯撒医疗开始试验大规模、分阶段疾病筛查，并对发现的疾病进行早期治疗。
这一时期，随着凯撒医疗的快速发展，管理上的困扰也随之而来。虽无人质疑创始人和主要负责人加菲尔德的医疗能力，但加菲尔德已暴露出其作为一个大机构负责人的管理能力欠缺。
医疗产业管理不易，对于模式独创、体系复杂且高速发展中的凯撒医疗进行管理，更有挑战。本无管理经验的加菲尔德，管理凯撒医疗表现能力不足，并不为奇。管理经验丰富的工业大亨亨利·凯撒，面对凯撒医疗，同样存在管理挑战和困扰。亨利·凯撒熟悉凯撒医疗系统后，开始插手管理，这导致很多问题。在建设一家新医院（Walnut Creek Hospital）时，亨利·凯撒的铺张对医院形成巨大财务压力；亨利·凯撒的持续干预造成凯撒医疗各个组织层面的严重摩擦。
私人角度，凯撒与加菲尔德在此期间成为姻亲，关系在加深。凯撒在第一任妻子去世后，娶了凯撒医疗当时照顾其第一任妻子的护士，这位护士是加菲尔德的护士长。凯撒说服加菲尔德娶了这位护士长的妹妹，并让加菲尔德住其隔壁。但这种亲密关系并没有解决凯撒和加菲尔德工作上的矛盾，反而让工作上的分歧影响到二者家庭的和谐。
这时，出现了一位重要的管理者，Clifford Keene。Keene是加菲尔德1946年聘任的一位富有经验的医师，有管理才能。1953年，凯撒医疗管理乱象下，Keene原本准备离职；但在1953年12月初的一个清晨，加菲尔德与Keene见面，邀请Keene留任并负责，这是凯撒医疗进入有序运营的一个重要时刻。15年后，Keene发现：1953年，是凯撒迫使加菲尔德与Keene谈话，并让Keene一定程度上接替加菲尔德工作。应该说，凯撒和加菲尔德在此关键事情处理上，都表现出了格局、胸怀、眼光与艺术。
由于当时凯撒医疗董事会意见不一，Keene最初只是挂了一个大家不太清楚其内涵的抬头，“高管助理/ Executive Associate”。但后续大家发现，Keene开始成为话事者，而加菲尔德更多成为凯撒医疗的形象大使，对外推广HMO概念。
上述安排虽然让加菲尔德从日常管理抽身，亨利·凯撒的独裁管理干涉困扰依然存在，并发生数次亨利·凯撒与医生集团间的严重冲突。这种背景下，医生集团与亨利·凯撒的高级顾问Eugene Trefethen律师于1955年7月进行谈判。Trefethen律师提出：可以合同形式界定健康计划/保险、医院及医生集团间的责、权、利。这应也算凯撒医疗发展史上重要事件：有经验的律师介入，用法律协商和合同手段解决了复杂的凯撒医疗结构与运营机制问题，从而为凯撒医疗长期稳定发展奠定了制度基础。
Keene主政凯撒医疗22年（1953-1975），对凯撒医疗从试验田到大规模、可持续发展，起到了重要引领作用。1975年，Keene退休，其时，凯撒医疗的会员数量约300万，是1958年会员数量5倍、1950年数量20倍。
除会员数量外，凯撒医疗在1970年代已是全美知名和认可的健康险集团与品牌的另一标志：1973年，尼克松总统在白宫签署了《1973健康维护组织/HMO法案》（The HealthMaintenance Organization Act of 1973）。到1977年，凯撒医疗其时全部六个运营区域都被认定为美国联邦法律认可的HMO。可以想象，在联邦政府以法律形式认可HMO的过程中，凯撒医疗发挥了重要作用。特别值得提及的是，美国政府一定程度认可凯撒医疗的运营哲学：“（HMO）所有动机都是期待更少的医疗照护行为；越少的医疗照护行为，（HMO）可以有更多盈余”。联邦法律认可HMO与凯撒医疗，是凯撒模式的重大胜利和重要里程碑，凯撒医疗从此不再是被传统医疗势力攻击的旁门左道。
1980年代，凯撒医疗扩张至马里兰州、弗吉尼亚州、佐治亚州和哥伦比亚特区。
1990年，凯撒医疗在旧金山和奥克兰为约三分之一人口提供医疗服务，其仅在北加州会员数就达到240万。但在美国其他地区，凯撒医疗遇到发展问题，并被迫做出调整，在1990年代关闭或剥离了德克萨斯、北卡拉罗那及东北分支。总体而言，凯撒医疗在继续发展，1997年会员数量达到900万。
（凯撒医疗近年发展情况）
进入21世纪，管理式医疗市场竞争渐趋激烈，但凯撒医疗总体发展平稳。值得提及的是，凯撒医疗以先与IBM共建开发、后购买的形式，先后花费60多亿美元，建立了名为“KP HealthConnect”的信息系统，这应该算是全美最大的民用电子医疗记录系统。
三、创始人
凯撒医疗的诞生与发展，是社会组织层面的发明创造，有着强烈的创始人色彩。尽管本文第一部分和第二部分都不断提到凯撒医疗创始人亨利·凯撒和加菲尔德医生，但还是有必要在本节系统梳理一下二人背景及个人经历与凯撒医疗的关系。毕竟，没有这两位创始人，就没有凯撒医疗，美国和世界医疗健康产业发展，将失去一重要创新、学习和借鉴标的。
亨利·凯撒是美国工业大亨，是美国梦的代表，一生建树无数。从起源看，凯撒医疗是亨利·凯撒发展其他事业的副产品，不算亨利·凯撒在世时的主要成就；但现今看来，凯撒医疗已成参天大树，也许凯撒医疗，才是亨利·凯撒最能传世的遗产。
亨利·凯撒1882年出生于美国纽约的普通家庭，是德国移民后裔，其父亲是一名鞋匠。亨利·凯撒16岁时，在纽约一家百货公司当收银员，这是他第一份工作，从此开启其丰富多彩的一生。亨利·凯撒白手起家，成为世界闻名的大亨，有其个人奋斗和际遇，但不能忽视的大背景是：当时美国蒸蒸日上，在欧亚大陆的纷乱局势中，崛起为世界最强国家。
亨利·凯撒很早就表现出很强的学习能力和创业精神，这一定程度上也反映当时美国人的勤劳和进取风貌。亨利·凯撒早年学习摄影，并在20岁时开设有自己的工作室。1906年24岁时，亨利·凯撒用自己的积蓄迁移到美国西海岸的华盛顿州，开立建筑公司，承接政府项目。1914年，凯撒首先在基建施工中使用重工机械，这属引领行业的创新行为。
凯撒的建筑事业越做越大。1927年，他在古巴拿到价值1800万美元的基建合同；1931年，凯撒拿到了著名的胡佛大坝承建合同，并随后拿下了其他几个大型河流的基建项目。
正是在荒僻地区承接大型基建项目、并大规模用工的背景下，催生了凯撒和其他承包商自建针对工人的保险和医疗服务需要，加菲尔德医生适时出现，从而奠定后来凯撒医疗复杂商保医疗服务体系的基础。
亨利·凯撒富有远见、勇气和慈爱精神，在二战中发挥重要影响、有重大贡献。早在美国二战参战前，亨利·凯撒就是呼吁美国援助欧洲被纳粹迫害人群的先锋；1940年，亨利·凯撒成为美国国际战争救援衣物搜集协会主席，该协会为希特勒迫害下的难民提供衣物援助。而当时，美国政府还奉行孤立主义和中立政策。美国参战后，凯撒在加州瑞奇蒙德建立凯撒造船厂，给美国战时舰船建造和战争后勤，提供了坚实的工业保障。凯撒造船厂采用新生产技术，一条货船平均生产时间45天；在生产技术和能力达到极致后，凯撒造船厂曾创造4天造一船的记录，亨利·凯撒因此而世界闻名。
亨利·凯撒的产业能力不仅表现在建筑施工、船舶制造两个领域，他还创立和拥有凯撒铝业、凯撒钢铁、凯撒汽车、房地产开发及金融产业等。
可以想到，正是因为亨利·凯撒有这样的工业实力和财力、富于创新的精神及救助和慈善之心，才会诞生凯撒医疗这样创新而略另类的商保与医疗服务组织。亨利·凯撒雄厚的产业基础和广泛影响，给凯撒医疗提供了坚实的发展土壤，而凯撒医疗最初仅为凯撒的产业工人及其家属提供医疗服务即可生存和发展。
亨利·凯撒卒于1967年。亨利·凯撒去世时，凯撒医疗经过数十年发展，已奠定良好外部声誉和内部运行机制。
与亨利·凯撒多元的涉猎、丰富的经历不同，加菲尔德医生简单清晰，一生只做一件事：凯撒医疗！
加菲尔德1906年出生于新泽西州，1928年时毕业于爱荷华（Iowa）大学医学院。1933年，加菲尔德与凯撒结缘、与“工业保障”签约，时年27岁。从那时起，一直到1984年78岁去世，加菲尔德的生活中，好像就只有凯撒医疗。一生只做一件事，加菲尔德医生同样了不起。
与HCA创始人组合类似，凯撒医疗创始人组合也是背景上产业与医疗结合、年龄上老青互补。1933年，凯撒医疗最早孕育，亨利·凯撒时年51岁、功成名就、富甲一方，加菲尔德27岁、刚医师执业、充满朝气；1945年，凯撒医疗元年，亨利·凯撒其时63岁、已享誉全球，加菲尔德39岁、正值壮年；1967年，亨利·凯撒去世、加菲尔德61岁，凯撒医疗已外有声誉、内有运营，进入稳步发展时期；再过17年，1984年，加菲尔德去世，凯撒医疗所代表的HMO模式已获得美国法律认可，在商业和社会价值层面，都已卓越获得和实现。
亨利·凯撒和加菲尔德，均是凯撒医疗创立和成长中不可或缺的灵魂人物。虽然对凯撒医疗后来的发展而言，二人各有欠缺，但瑕不掩瑜，二人对凯撒医疗的开创功绩，无人可替代，无法被淹没。如果说亨利·凯撒和他的工业帝国奠定了凯撒医疗创立和发展的物质基础，加菲尔德则以他的专业精神和坚持奠定了凯撒医疗长期可持续的精神基础。
关于加菲尔德医生的传记，以“推动疾病照护向健康照护转型的梦想家（The Visionary Who Turned Sick Care toHealth Care）”为题。六十年前，对医疗机构来讲，“Health Care”应该是一个标新立异的课题；而如今，这样的概念已深入人心。“健康中国”的概念，是否亦可追溯出凯撒医疗核心理念的一些影子？！
四、组织与业务架构
凯撒医疗作为美国最大管理式医疗组织，业务和机构广泛分布在加利福尼亚、夏威夷、俄勒冈、科罗拉多、马里兰、弗吉尼亚、乔治亚八个州和哥伦比亚特区。截止2017年10月，凯撒医疗拥有39家医疗中心和720处医疗设施。
在凯撒医疗内部，最重要、最大的地区分支，依然是其二战时即开始奠定发展基础的加州，整个加州的凯撒医疗会员数量，超过加州外所有地区凯撒会员数量。从保费来源看，参考2017年有关资料，凯撒医疗保费收入约80%为企业参保，15%左右为政府背景的Medicare和Medicaid，剩下很少比例为个人直接参保。
凯撒医疗整体而言属较为复杂的生态集团体系。纵向业务线，从大的角度梳理，凯撒医疗核心运营架构可分为三条主线：
（1）凯撒基金健康险公司/the Kaiser Foundation Health Plan, Inc.(KFHP)及其地方运营机构；
（2）凯撒基金医院/Kaiser Foundation Hospitals。凯撒医疗在加州、俄勒冈和夏威夷拥有自己的医院和门诊设施，在其他地区则主要是同当地医院合作为会员提供医疗服务；
（3）凯撒（永久）医生集团/Permanente Medical Groups。
凯撒医疗上述三条业务线既相互独立，更密切配合，基本不对外，构成紧密合作、复杂而有效的平台生态系统。
在每个业务区域，凯撒医疗都由2-3家（加州是4家）相互独立、却又彼此依赖的法律实体构成。如本文第二部分提到，这样的结构是1955年凯撒医师集团与亨利·凯撒的高级顾问Trefethen律师协商确定的，至今六十多年过去了，没有大的改变，基本运行良好。
凯撒医疗的医师团队中，约一半是专科医生，另一半为家庭医生。每个家庭医生大约负责2000多名会员的健康保健工作。大量的家庭医生，以及以其为核心、针对会员的、扎实有效的预防保健工作，是凯撒医疗模式得以成功实施的坚实和核心基础。
凯撒医疗集团内每家实体都有自己的管理层和治理架构，各个实体在独立运行基础上进行最大程度合作。需要特别提及的，凯撒医疗的健康险公司和医院，由董事会进行管理，而新董事本身由董事会自身提名和任命，结构上属董事会掌控下的精英治理。看起来没什么能制约凯撒医疗实体董事会。但内部协作的体系、员工的罢工、政府的监管及公众的监督，应对董事会一定程度上监督和制衡。
（凯撒医疗现任主席和CEO Bernard J. Tyson 他是第一个担任此职的非裔美国人）
在上述较为复杂而稳定的治理结构下，近年凯撒医疗也有符合时代潮流的组织创新。如，医师集团成立了永久公司（Permanente Company）作为投资平台，并相应成立凯撒风投（Kaiser Permanente Ventures）聚焦对新兴医疗技术的风险投资。
在行医理念上，凯撒医疗强调通过聚焦预防和协作的品质医疗（quality care），帮助会员更健康地生活。为此，凯撒医疗以患者为中心，深入了解患者的需求和偏好，以循证医学和前沿技术应用为基础，力求在疾病发生时对患者快速诊断、高效治疗、加速康复。凯撒医疗重视临床医疗效果，也重视患者满意度。凯撒医疗护理方面也做得很好，美国医院平均褥疮发病率为4%~10%，但凯撒医疗2013年这个数字仅为0.24%。
在健康理念上，凯撒医疗提出超越一般身体健康概念的“整体健康（total health）”概念，有点宗教感，也有哲学感。整体医疗，强调身（body）、心（mind）、灵（spirit）。凯撒医疗通过技术构建模型，为会员提供其认为合适时间和地点的健康照护。从这一理念和服务体系的推行效果看，凯撒医疗认为给会员和社区提供通达整体健康的高品质、可负担健康照护，是可行的。
凯撒医疗强调创新，致力成为创新领导者。凯撒医疗用电子药方、远程监控等新技术改善和提升治疗规范。这些创新技术手段的应用，对中风、糖尿病等病人的健康管理已起到积极效果。凯撒医疗高度重视数字技术的应用，患者既可以通过安全邮件或视频得到健康照护，医护人员则可以通过信息系统实时与同事和专家互动。一个让人印象深刻的数字是：凯撒医疗目前超50%的初级诊疗（primary care），通过虚拟方式（virtual）进行。
凯撒医疗重视社区层面的医疗健康工作，认为从社区出发才会有更好的会员健康结果。凯撒医疗在此方面的哲思：正如心灵和身体相连通，社区与健康亦有连接。为此，凯撒医疗致力将健康植入会员生活、工作及玩乐场所。作为一个有使命的非营利组织，凯撒医疗理解自己有责任和机会从更广阔的视角看问题，深入服务更多人群的本质健康需要。凯撒医疗在社区层面的服务规模和坚持，让其预防式医疗和健康管理有了实实在在的基础和抓手。
凯撒医疗数十年专业而系统地深耕，取得了令业界瞩目、会员认可的效果，凯撒医疗近年在美国获得众多赞誉。在健康管理角度，一个小指标可表明凯撒医疗的健康管理质量：凯撒医疗90%高血压会员的血压得到控制，而全美的平均指标是52%。
有理念，有体系，有执行，有结果。凯撒医疗，在切实地帮会员提高健康和生活品质。
五、纠纷及挑战
凯撒医疗虽然已是世界闻名的管理式医疗品牌和模式，但其发展并非一番风顺，挑战一直有，至今也存在。
从外部看，凯撒医疗在模式上最早受到传统医疗势力的批评和抨击。如今，在历经数十年发展并得到法律层面认可后，凯撒医疗模式从理念上似乎已不成问题。但，从市场角度，凯撒医疗模式在区域层面的建立和持续，并不容易。
以凯撒医疗北卡罗来纳州项目为例。1984年5月，凯撒医疗进入北卡罗来纳州；1985年1月，该地区分支正式开始运营。1997年，凯撒医疗北卡参保人人数达到近14万的最高峰，之后参保人数不断下降。1999年12月，凯撒医疗退出北卡罗来纳州。这14年中仅仅只有4年（1992-1995）盈利，共亏损2.8亿美元。在做出进入北卡罗来纳州的决定前，凯撒医疗估算4万参保人是盈亏平衡点，进入后发现这个盈亏平衡点估错了，至少10万参保人才能实现凯撒医疗模式在北卡所需的规模效应。
凯撒医疗的基本模式是：在大的区域和社区层面，从市场角度广泛和深入覆盖，同时需要做自成体系的全面医疗体系建设。这种模式要求凯撒医疗进入新的市场时，需要做较大医疗产业投入；同时，需要在当地有较高保险渗透率和人群覆盖。不难理解，这种模式进入新市场会有风险，在北卡的失败验证了这一点。
除外部市场问题，凯撒医疗庞大而复杂的体系，遭致其内部运营和外部关系处理也不断涌现各种问题。如：凯撒医疗与其工会存有争议；凯撒医疗不时受到伪造记录、抛弃病人的指控；监管机构对凯撒的医疗照护质量有关注；凯撒医疗的大量现金盈余也招致批评。
凯撒医疗是一个相对封闭的医疗生态体系，需要闭环运营以保障自身的机构发展和成本控制。但医疗问题复杂，个体不简单，产业高度更难，应该说没有任何机构和体系可以宣称自身在所有医疗问题解决上都做到最好。凯撒医疗不免面临同样困境，如：在凯撒医疗体系发达、覆盖率高的北加州，凯撒医疗在肾移植医疗学科方向就曾经存在以上困扰。
2004年，凯撒医疗北加州分支开始建立和开展肾移植学科手术。在此之前，北加州分支没有开展此业务，凯撒会员若有此类医疗需求，会转诊至加州大学下属医疗中心进行手术。凯撒医疗北加州分支建立肾移植中心后，凯撒医疗要求其北加州会员只能在凯撒医疗内部寻求此类治疗。在移植中心运营期间，凯撒医疗北加州分支肾移植手术存活率为100%，比其他移植中心好。看起来不错，但被严重质疑和挑战。
争议在于：凯撒医疗被质疑仅选择较安全的移植对象或较健康的移植器官进行手术。2005年，凯撒医疗北加州分支开展56起肾移植手术，同时期，有100多会员死于等待肾移植，等待死亡人数是手术人数2倍。而同一期间，其他北加州肾移植中心，做肾移植手术的人数是死于等待的人数2倍，正好反过来。在这一背景下，2006年，凯撒医疗关闭了其北加州肾移植中心，继续开放其会员在凯撒医疗体系外寻求肾移植医疗服务。
为节省争议解决成本，凯撒医疗要求其会员同意按仲裁方式，而非诉讼方式，解决可能存在的争议；另外，在争议处理过程中，凯撒医疗有能力和财力聘请比会员更强大的律师或律师团。此类大机构惯常做法，也招致批评和质疑。凯撒医疗为了平衡这些问题，于1999年建立了独立管理办公室（Office of Independent Administrators），以监督仲裁过程。但此办公室独立性到底如何，也遭到质疑。
西方的民主哲学，既歌颂英雄，也忌惮和防范英雄。凯撒医疗，如其名字所预涵的凯撒大帝之命运，即便成为产业之王，即便自我宣称衷心为会员服务，但民主的质疑，永不停歇。
六、凯撒模式及中国借鉴
医疗产业和健康险产业本身都比较复杂，而凯撒医疗则是综合医疗和健康险于一体的复合医疗保险体系，更为复杂。医疗产业是面向民众、社会和政府的民生产业，涉及面广，利益纠结多，本身需要复合和复杂的体系，才能多重妥适应对众多关切。
凯撒模式，究其形，是在确定区域和大社区里，广泛和深入覆盖，建立多层级、全方位的医疗、健康管理和保险体系，一站式闭环为会员提供全面医疗健康服务。也正因为其是一个复杂而整合的体系，避免了一般医疗健康体系碎片化、片面角度为患者提供医疗服务的弊端，整体上提高服务效率和质量、提高会员健康水平。
凯撒模式，究其质，从其体制和机制角度探究，实现了医疗、保险、患者等多方利益的有机协同整合，表现在：
（1） 实现了医疗保险与医疗服务提供的整合。医疗机构和保险公司协同一体，提供医疗服务后结余资金在集团内部再分配，改变了在“按项目付费”方式下，医疗机构缺乏节约资金动力的问题；
（2） 实现了供方和需方利益的整合。医生通过健康管理，使服务对象少得病，可以节约医疗费用，而节约的资金可用于医生的收益分配。同时，也可减少病人就医的个体自付费用。因此，降低疾病发生和就医花费成为医患双方的共同目标；
（3） 实现了服务提供模式的纵向和横向整合。采用同行评议方式对医务人员进行考核评价，促使全科医生和专科医生之间、不同层级的医务人员之间、不同专科医生之间的对接联系非常融洽。同时，实现了预防保健、门诊、住院、家庭康复之间的横向整合，使患者在不同阶段所接受的服务实现无缝衔接。
综上，凯撒医疗模式和体系看似复杂，其在内部从机制建设上深度考虑和照顾各相关方的利益关切，协同一致，并最终实现各方多赢的运营效果。
凯撒医疗的业务体系，健康险与医疗并重。如果一定要找出凯撒模式更倚重哪条业务线，应该是医疗！因为其自身拥有的全面医疗服务和健康管理体系，从而使凯撒医疗能够医险一体，拥有为会员提供全面深入健康服务的能力。医疗和健康管理体系健全并形成闭环，这是凯撒医疗作为比较纯粹的HMO，与其他健康险公司在体系建设上的最大区别。
医疗产业复杂，搞好医疗不易，这是全世界的共同产业难题。但凯撒模式下，这个问题似乎得到了较好的解决。凯撒模式的声誉和影响，已超出国界，如：英国政府就很认真地调研、学习和借鉴凯撒模式的成功和优越之处。
在中国，凯撒模式近年也成为比较热、业界也比较推崇的话题，不时看到媒体描述某家机构要做中国的“凯撒医疗”。大致看来，这些机构有保险公司、私立医疗、移动医疗、甚至地产等不同背景。
考虑凯撒医疗比较庞大而复杂的体系，感觉国内机构要真正成为中国的“凯撒医疗”，路还很长。如果一定要从中国目前机构中找到更具成为凯撒医疗潜力的，笔者建议不妨关注一下中国现在已有上万床位、主要从企业医院整体接盘演变过来的央企背景医院集团。这一点好像较少有关注或提及。
央企背景的医院集团，其形成始于接盘其他国企的医院，而这样的医院体系，历史上始于服务所脱胎的大型国有企业。这一点，无疑与凯撒医疗起源类似。不只起源类似，此类企业医院集团经过多年发展，不乏在所服务企业当地形成包括三级医院、二级医院及社区医院在内的层级诊疗网络，且容易与母企业达成对企业员工进行健康管理的战略共识，而大的企业往往也有更强的付费能力，具备建立凯撒医疗模式的会员、医疗体系、最终付费方（企业）等核心要素及进行闭环管理的实质基础。若有保险体系加入并观念创新，应该更容易向凯撒医疗模式靠拢。当然，这样的企业医院集团，也会存在老国企辅业的发展惯性，主动开创全新的发展和服务模式，需要做有高度共识的战略转型、和坚定而专业的战术执行，并不容易。
不论如何，在“健康中国”的口号引领下，凯撒医疗作为管理式医疗和HMO的鼻祖和成功典范，值得中国医疗产业和健康险产业深入学习和借鉴。国内众多机构将“凯撒医疗”奉为圭臬这一现象，就应该可以从理念角度促进中国医疗产业和健康险产业的发展；不论谁最终胜出、最终真正成为中国的凯撒，都是值得赞许和期待的好事。
（Permanente Creek）
Note：
站在中国看美国，如雾里看花，错漏难免。欢迎同道朋友来函批评、指正和交流。邮箱：[email protected]；
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本文完稿于2019年5月15日。
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