肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，根据世界卫生组织(WHO)数据显示，我国每年新患肝癌病例数约占全球的55%，在肿瘤相关死亡中位居第二。尽管肝脏外科技术日新月异，但由于我国肝癌患者多合并肝硬化，或因发现时已处于进展阶段，能够耐受根治性肝切除的比例一直徘徊在20-30%左右，患者的5年总体生存率较低。
器官移植作为21世纪医学发展的巅峰代表之一，自古以来一直就是人类梦寐以求的愿望，我国古代也有“扁鹊换心”的故事。1955年，肝移植的概念首次在医学文献中被提出，而临床肝移植自出现伊始就被作为治疗肝癌的重要手段之一。现有资料证实，肝移植是目前肝癌根治性治疗方法之一，尤其是在近20年取得了前所未有的疗效。肝移植技术的出现既为肝癌治疗提供了新的理念和希望，也为如何合理治疗肝癌带来了新的问题和矛盾，如何严格把握肝癌肝移植的选择标准，如何进一步预防和降低术后肿瘤复发和转移，提高患者生存率仍然是当前的研究热点。
一、曲折中前进，逆境中涅槃——我国肝癌肝移植的发展简史
1963年3月1日，人类首例同种异体肝移植由Starzl教授在美国匹兹堡大学完成，但由于技术原因未获成功，随后开展的多例肝移植手术患者术后生存时间也未能超过1个月；1967年7月23日，第一位成功接受肝移植的患者为一位1岁半的肝癌患者，术后存活超过400天，由此开启了肝移植的新纪元。
1977年10月，上海瑞金医院林言箴教授开展我国首例临床肝移植，随后武汉同济医科大学夏穗生等18家单位在1977-1983年共实施57例肝移植，其中有54例为原发性肝癌，由于当时的受体多选择相对晚期肿瘤，加之围手术期管理经验欠佳和免疫抑制药物的缺乏，绝大多数患者在移植后生存时间未超过3个月。
自1984年至1993年，我国肝移植陷入长达10年的停滞状态，1993年4月，广州中山大学附属第一医院、浙江大学附属第一医院等相继开展肝移植，掀起我国肝移植的第二次高潮，此阶段早期，我国肝移植的适应证仍主要为肝癌，占移植总数的60-80%左右。伴随此阶段的是新型免疫抑制药物的不断问世，体外静脉转流技术的应用，器官保存液的发明以及麻醉、手术技术、围手术期监护等水平的不断提高。
进入21世纪后，我国肝移植进入快速发展阶段，据中国肝脏移植注册网(China Liver Transplantation Registry, CLTR)公布的数字，1980~2010年，86家移植中心累计完成18849肝移植，其中肝癌肝移植7995例，占总体移植例数42.4%[1]，这一比例远远高于欧美国家，后者仅为5-10%[2]。
二、如人饮水冷暖自知——我国肝癌肝移植适应症的变迁
在肝癌肝移植的早期，无论是国际上还是国内都将晚期肝移植作为肝移植的主要适应证，1991年，PennI分析了365例肝癌受体的生存情况，其5年生存率只有18%，2年无瘤生存率仅为9%，肝癌肝移植后的肿瘤复发和转移率相当高，与良性肝病肝移植相比，生存期明显缩短，由此美国卫生与人力服务部（Department of Health and Human services）在1989年将肝癌作为肝移植的禁忌证，这也提示肝癌肝移植需要有严格的适应证而非不加选择的应用。
与世界其他国家一样，现阶段我国供体来源严重短缺，为保证供肝得到最有效的利用，提高肝移植患者的总体生存率，已经不可能不加选择地为晚期肝癌患者实施肝移植手术。肝癌肝移植选择标准的演变过程实际上反映了人们对肿瘤的认识过程，无论是哪种标准，其目的都是通过满足某些条件以使肝癌肝移植获得可以接受的长期存活率，使短缺的供体能够得到更公平的分配。
1996年，意大利Mazzaferro等报道了肝癌肝移植的受体选择标准，即Milan标准：单个肿瘤直径≤5cm或多发肿瘤少于3个且最大直径≤3cm，不伴有血管及淋巴结侵犯，按此标准实施肝移植的4年无瘤生存率为83%，此报道不仅让专家学者为之一震，更让全世界为肝癌肝移植的前景充满信心，作为最早提出的肝癌肝移植受体选择选准，虽然Milan标准过于严格，使很多有可能通过肝移植获得良好疗效的患者失去移植机会，此外，Milan标准也不适用于活体供肝肝移植及中晚期肝癌降期后进行肝移植受体的筛选，但Milan标准在肝癌肝移植的发展历史上功不可没。
2001年，美国加州大学旧金山分校的Yao等提出UCSF标准[3]：受者单个肿瘤直径≤6.5 cm或多发肿瘤少于3个且最大直径≤4.5cm，总肿瘤直径≤8cm，随后国际上很多移植中心也相继提出各自的选择标准，如Pittsburgh改良TNM标准、Berlin标准、京都标准等，都在一定程度上扩大了Milan标准。由于供体短缺及对移植术后生存率提高的要求，我国学者也逐渐将符合Milan标准或UCSF标准的肝癌作为肝移植的主要适应证，但据CLTR资料，我国累计完成的肝癌肝移植中超过Milan标准的病例数量仍在50%以上，其5年总体生存率在50%左右，距离国际先进水平还存在着较大差距。
由于我国肝癌人群基数庞大，且大多数患者就诊时已处于中晚期并有乙肝肝硬化背景，根治性肝切除率低且术后复发率高，肝移植可能是唯一的希望，考虑到上述因素及对肿瘤生物学特性的了解，国内多家移植中心都提出相应的标准，目的都是在保证治疗效果的同时尽量扩大肝癌肝移植受体人群。其中最具有代表性的是浙江大学附属第一医院提出的“杭州标准”[4]：①肿瘤没有大血管侵犯和肝外转移；②所有肿瘤结节直径之和≤8cm或所有肿瘤结节直径之和＞8cm，但术前血清甲胎蛋白水平≤400ng/mL且肿瘤组织学分级为高或中分化；以及复旦大学肝癌研究所提出的“上海复旦标准”[5]：单发肿瘤直径≤9cm，或多发肿瘤≤3个且最大肿瘤直径≤5cm，全部肿瘤直径总和≤cm，无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移。此外还有华西标准、三亚共识等。国内各家肝癌肝移植标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都比较一致，区别在于肿瘤的大小和数目及生物学特性的要求不同。肝癌肝移植的适应证标准的扩大，可使更多的肝癌患者因肝移植手术受益，可能更加符合我国国情和患者实际情况，但我们仍必须通过更多临床资料来寻找供需之间的平衡点，即肝癌肝移植的适应证标准，而这个平衡点也许因人而异，对于个体化患者也需要进行个性化决策和治疗。
三、应需而动，开拓创新——供肝植入技术的多样化
1、经典原位肝移植和体外静脉转流术
经典原位肝移植是1963年由Starzl等首创并至今仍被公认为肝移植的经典术式之一，手术中需完全阻断肝上、肝下下腔静脉和门静脉, 并将肝后腔静脉作为病肝的一部分一并切除，如果无肝期较长会导致受体血流动力学不稳定，同时由于阻断肾静脉回流而对肾功能产生影响。1979年，英国的Calne首创在阻断期间将肝下下腔静脉或股静脉血液引至股动脉，1982年，美国匹兹堡中心首次将股静脉、门静脉与腋静脉转流用于肝移植，1993年，中山大学第一附属医院率先在国内将体外静脉转流技术应用于临床，此项技术对于早期肝移植的开展及严重门静脉高压症患者有较大帮助，可以有助于减少术中出血和术后并发症。近年来，随着手术技术日趋熟练，无肝期明显缩短，绝大多数经典原位肝移植已无须使用体外静脉转流。
2、背驮式原位肝移植
1989年，Tzakis等首次报道背驮式肝移植，其特点是在切除病肝时保留肝后下腔静脉，与经典原位肝移植相比，该术式在无肝期可保持下腔静脉回流通畅，手术过程中血流动力学平稳，减少了肝移植术后肾功能衰竭的发生，对合并心功能不全或全身情况较差的重型肝炎或肝硬化终末期患者更为有利，同时避免了静脉转流引起的并发症。2000年，国内学者逐渐开展简化术式的改良背驮式肝移植，进一步降低了出血风险并缩短手术时间，避免流出道发生梗阻。
3、减体积和劈离式肝移植
1984年，Bismuth和Broelsch首先完成减体积肝移植，Pichlmayr则在20世纪80年代末首创劈离式肝移植，2001年，上海瑞金医院实施国内第一例劈离式肝移植。。
4、活体肝移植
1988年，巴西医生Raia等首先开展活体部分肝移植术，1989年，澳大利亚医生strong等成功地完成肝左外叶活体肝移植，1995年1月，我国首例小儿活体肝移植在南京医科大学第一附属医院获得成功。来自CLTR的数据，我国肝癌肝移植手术中，活体肝移植400例，占肝癌肝移植手术的5.0%(400/7995)，。
总结
现阶段中国，供肝来源的短缺和术后肿瘤复发是制约肝癌肝移植发展的两大问题，加强肝癌肝移植的进一步研究，寻找新的生物标志物，尽快制定肝癌肝移植的中国标准时当务之急。国内移植界同道应不断总结前期经验，借鉴国外研究成果，统一前进方向，推动我国肝移植事业健康发展，使得更多的肝癌患者获得新生！
参考文献：略
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