肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，根據世界衛生組織(WHO)數據顯示，我國每年新患肝癌病例數約佔全球的55%，在腫瘤相關死亡中位居第二。儘管肝臟外科技術日新月異，但由於我國肝癌患者多合併肝硬化，或因發現時已處於進展階段，能夠耐受根治性肝切除的比例一直徘徊在20-30%左右，患者的5年總體生存率較低。
器官移植作為21世紀醫學發展的巔峰代表之一，自古以來一直就是人類夢寐以求的願望，我國古代也有“扁鵲換心”的故事。1955年，肝移植的概念首次在醫學文獻中被提出，而臨床肝移植自出現伊始就被作為治療肝癌的重要手段之一。現有資料證實，肝移植是目前肝癌根治性治療方法之一，尤其是在近20年取得了前所未有的療效。肝移植技術的出現既為肝癌治療提供了新的理念和希望，也為如何合理治療肝癌帶來了新的問題和矛盾，如何嚴格把握肝癌肝移植的選擇標準，如何進一步預防和降低術後腫瘤復發和轉移，提高患者生存率仍然是當前的研究熱點。
一、曲折中前進，逆境中涅槃——我國肝癌肝移植的發展簡史
1963年3月1日，人類首例同種異體肝移植由Starzl教授在美國匹茲堡大學完成，但由於技術原因未獲成功，隨後開展的多例肝移植手術患者術後生存時間也未能超過1個月；1967年7月23日，第一位成功接受肝移植的患者為一位1歲半的肝癌患者，術後存活超過400天，由此開啟了肝移植的新紀元。
1977年10月，上海瑞金醫院林言箴教授開展我國首例臨床肝移植，隨後武漢同濟醫科大學夏穗生等18家單位在1977-1983年共實施57例肝移植，其中有54例為原發性肝癌，由於當時的受體多選擇相對晚期腫瘤，加之圍手術期管理經驗欠佳和免疫抑制藥物的缺乏，絕大多數患者在移植後生存時間未超過3個月。
自1984年至1993年，我國肝移植陷入長達10年的停滯狀態，1993年4月，廣州中山大學附屬第一醫院、浙江大學附屬第一醫院等相繼開展肝移植，掀起我國肝移植的第二次高潮，此階段早期，我國肝移植的適應證仍主要為肝癌，佔移植總數的60-80%左右。伴隨此階段的是新型免疫抑制藥物的不斷問世，體外靜脈轉流技術的應用，器官保存液的發明以及麻醉、手術技術、圍手術期監護等水平的不斷提高。
進入21世紀後，我國肝移植進入快速發展階段，據中國肝臟移植註冊網(China Liver Transplantation Registry, CLTR)公佈的數字，1980~2010年，86家移植中心累計完成18849肝移植，其中肝癌肝移植7995例，佔總體移植例數42.4%[1]，這一比例遠遠高於歐美國家，後者僅為5-10%[2]。
二、如人飲水冷暖自知——我國肝癌肝移植適應症的變遷
在肝癌肝移植的早期，無論是國際上還是國內都將晚期肝移植作為肝移植的主要適應證，1991年，PennI分析了365例肝癌受體的生存情況，其5年生存率只有18%，2年無瘤生存率僅為9%，肝癌肝移植後的腫瘤復發和轉移率相當高，與良性肝病肝移植相比，生存期明顯縮短，由此美國衛生與人力服務部（Department of Health and Human services）在1989年將肝癌作為肝移植的禁忌證，這也提示肝癌肝移植需要有嚴格的適應證而非不加選擇的應用。
與世界其他國家一樣，現階段我國供體來源嚴重短缺，為保證供肝得到最有效的利用，提高肝移植患者的總體生存率，已經不可能不加選擇地為晚期肝癌患者實施肝移植手術。肝癌肝移植選擇標準的演變過程實際上反映了人們對腫瘤的認識過程，無論是哪種標準，其目的都是通過滿足某些條件以使肝癌肝移植獲得可以接受的長期存活率，使短缺的供體能夠得到更公平的分配。
1996年，意大利Mazzaferro等報道了肝癌肝移植的受體選擇標準，即Milan標準：單個腫瘤直徑≤5cm或多發腫瘤少於3個且最大直徑≤3cm，不伴有血管及淋巴結侵犯，按此標準實施肝移植的4年無瘤生存率為83%，此報道不僅讓專家學者為之一震，更讓全世界為肝癌肝移植的前景充滿信心，作為最早提出的肝癌肝移植受體選擇選準，雖然Milan標準過於嚴格，使很多有可能通過肝移植獲得良好療效的患者失去移植機會，此外，Milan標準也不適用於活體供肝肝移植及中晚期肝癌降期後進行肝移植受體的篩選，但Milan標準在肝癌肝移植的發展歷史上功不可沒。
2001年，美國加州大學舊金山分校的Yao等提出UCSF標準[3]：受者單個腫瘤直徑≤6.5 cm或多發腫瘤少於3個且最大直徑≤4.5cm，總腫瘤直徑≤8cm，隨後國際上很多移植中心也相繼提出各自的選擇標準，如Pittsburgh改良TNM標準、Berlin標準、京都標準等，都在一定程度上擴大了Milan標準。由於供體短缺及對移植術後生存率提高的要求，我國學者也逐漸將符合Milan標準或UCSF標準的肝癌作為肝移植的主要適應證，但據CLTR資料，我國累計完成的肝癌肝移植中超過Milan標準的病例數量仍在50%以上，其5年總體生存率在50%左右，距離國際先進水平還存在著較大差距。
由於我國肝癌人群基數龐大，且大多數患者就診時已處於中晚期並有乙肝肝硬化背景，根治性肝切除率低且術後複發率高，肝移植可能是唯一的希望，考慮到上述因素及對腫瘤生物學特性的瞭解，國內多家移植中心都提出相應的標準，目的都是在保證治療效果的同時儘量擴大肝癌肝移植受體人群。其中最具有代表性的是浙江大學附屬第一醫院提出的“杭州標準”[4]：①腫瘤沒有大血管侵犯和肝外轉移；②所有腫瘤結節直徑之和≤8cm或所有腫瘤結節直徑之和＞8cm，但術前血清甲胎蛋白水平≤400ng/mL且腫瘤組織學分級為高或中分化；以及復旦大學肝癌研究所提出的“上海復旦標準”[5]：單發腫瘤直徑≤9cm，或多發腫瘤≤3個且最大腫瘤直徑≤5cm，全部腫瘤直徑總和≤cm，無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移。此外還有華西標準、三亞共識等。國內各家肝癌肝移植標準對於無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移的要求都比較一致，區別在於腫瘤的大小和數目及生物學特性的要求不同。肝癌肝移植的適應證標準的擴大，可使更多的肝癌患者因肝移植手術受益，可能更加符合我國國情和患者實際情況，但我們仍必須通過更多臨床資料來尋找供需之間的平衡點，即肝癌肝移植的適應證標準，而這個平衡點也許因人而異，對於個體化患者也需要進行個性化決策和治療。
三、應需而動，開拓創新——供肝植入技術的多樣化
1、經典原位肝移植和體外靜脈轉流術
經典原位肝移植是1963年由Starzl等首創並至今仍被公認為肝移植的經典術式之一，手術中需完全阻斷肝上、肝下下腔靜脈和門靜脈, 並將肝後腔靜脈作為病肝的一部分一併切除，如果無肝期較長會導致受體血流動力學不穩定，同時由於阻斷腎靜脈迴流而對腎功能產生影響。1979年，英國的Calne首創在阻斷期間將肝下下腔靜脈或股靜脈血液引至股動脈，1982年，美國匹茲堡中心首次將股靜脈、門靜脈與腋靜脈轉流用於肝移植，1993年，中山大學第一附屬醫院率先在國內將體外靜脈轉流技術應用於臨床，此項技術對於早期肝移植的開展及嚴重門靜脈高壓症患者有較大幫助，可以有助於減少術中出血和術後併發症。近年來，隨著手術技術日趨熟練，無肝期明顯縮短，絕大多數經典原位肝移植已無須使用體外靜脈轉流。
2、背馱式原位肝移植
1989年，Tzakis等首次報道背馱式肝移植，其特點是在切除病肝時保留肝後下腔靜脈，與經典原位肝移植相比，該術式在無肝期可保持下腔靜脈迴流通暢，手術過程中血流動力學平穩，減少了肝移植術後腎功能衰竭的發生，對合並心功能不全或全身情況較差的重型肝炎或肝硬化終末期患者更為有利，同時避免了靜脈轉流引起的併發症。2000年，國內學者逐漸開展簡化術式的改良背馱式肝移植，進一步降低了出血風險並縮短手術時間，避免流出道發生梗阻。
3、減體積和劈離式肝移植
1984年，Bismuth和Broelsch首先完成減體積肝移植，Pichlmayr則在20世紀80年代末首創劈離式肝移植，2001年，上海瑞金醫院實施國內第一例劈離式肝移植。。
4、活體肝移植
1988年，巴西醫生Raia等首先開展活體部分肝移植術，1989年，澳大利亞醫生strong等成功地完成肝左外葉活體肝移植，1995年1月，我國首例小兒活體肝移植在南京醫科大學第一附屬醫院獲得成功。來自CLTR的數據，我國肝癌肝移植手術中，活體肝移植400例，佔肝癌肝移植手術的5.0%(400/7995)，。
總結
現階段中國，供肝來源的短缺和術後腫瘤復發是制約肝癌肝移植髮展的兩大問題，加強肝癌肝移植的進一步研究，尋找新的生物標誌物，儘快制定肝癌肝移植的中國標準時當務之急。國內移植界同道應不斷總結前期經驗，借鑑國外研究成果，統一前進方向，推動我國肝移植事業健康發展，使得更多的肝癌患者獲得新生！
參考文獻：略
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