潘**等訴中國平安財產保險股份有限公司廣西分公司意外傷害保險合同案
【案件基本信息】
1.裁判書字號
廣西壯族自治區南寧市中級人民法院(2018)桂01民終57號民事判決書
2.案由:意外傷害保險合同糾紛
3.當事人：原告(上訴人):潘**、潘**、潘**
被告(被上訴人):中國平安財產保險股份有限公司廣西分公司(以下簡稱平安財險廣西公司)
【基本案情】
2016年11月4日,南寧市南廣工藝品商業行為馬某在內的85人向平安財險廣西公司投保短期團體意外傷害保險,平安財險廣西公司依據投保申請簽發了《短期健康保險和意外傷害保險保險單》。
2016年11月6日晚8時許,馬某在湛江市特呈島泡溫泉時暈倒、昏迷,後經搶救無效死亡,湛江市第四人民醫院出具《居民死亡醫學證明(推斷)書》,載明馬志新死亡日期為2016年11月6日,死亡原因為猝死。
2016年11月9日,馬志新的遺體被送往湛江市殯儀館火化。馬志新的繼承人向平安財險廣西公司索賠,平安財險廣西公司以馬志新死亡原因為猝死、並且有高血壓病史,無任何外傷,意外死亡證據不足為由不予給付保險金。後潘成泉等人認為平安財險廣西公司的拒賠理由不成立,遂訴至法院,請求平安財險廣西公司向其賠償人身意外傷害身故險保險金。
【案件焦點】
1.馬某是否屬於因遭受意外傷害事故導致身故;
2.平安財險廣西公司是否應賠付保險金。
【法院裁判要旨】
南寧市青秀區人民法院經審理認為:按照雙方在《平安短期團體意外傷害保險條款》中的約定,平安財險廣西公司在本案中給付保險金的前提是被保險人馬某因遭受意外傷害事故而身故。
根據《中華人民共和國保險法》第二十二條第一款“保險事故發生後,按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時,投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料”之規定,潘成泉等人應就馬志新系因遭受意外傷害事故導致身故死亡承擔初步的舉證責任
從潘某等人提供的《居民死亡醫學證明(推斷)書》來看,其上記載馬某的死亡原因為猝死,並未反映馬某的死因系意外傷害。事故發生後,泛華保險公估有限公司廣州分公司接受平安財險廣西公司的委託對事故原因進行調查並形成一份《調查報告》,該《調查報告》記載案發時馬志新身體無外傷,法醫排除他殺的可能,同時馬志新有高血壓既往病史,推斷為心源性猝死可能性較大。
由於馬某的遺體已經火化,無法通過屍檢確定馬志新的具體死亡原因,而現有證據不足以認定馬志新系因“外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害”導致身故,潘成泉等人主張馬某因意外傷害事故導致身故的理由不成立。馬某不屬於因意外傷害事故導致身故,故不符合保險合同約定的保險責任範圍,平安財險廣西公司不應承擔給付保險金的責任。潘某等人要求平安財險廣西公司給付保險金的訴訟請求不符合合同約定,對其訴訟請求本院不予支持。
馬某死亡之後雖然沒有進行屍檢,但是屍檢並不是確定死亡原因的唯一方法。首先,湛江市第四人民醫院出具的《居民死亡醫學證明(推斷)書》,載明馬某“死亡原因”為“猝死”,該推斷書載明的“猝死”顯然不是馬某的死亡原因,而僅是馬某死亡的臨床表現形態。但如果是溺水、窒息導致的器官功能性衰竭導致死亡,醫療病例中應當有相應的記錄,推斷書上一般也不會將死亡原因寫為“猝死”。
其次,泛華保險公估有限公司廣州分公司對事故原因進行調查時,走訪了事發現場,詢問了事發現場工作人員、第一時間搶救的醫生、湛江市第四人民醫院的治療醫生、處理此次事件的警察,上述事件親歷者、參與者均陳述馬某是在泡溫泉時突然暈倒、昏迷,之後就立刻被拉出水面救治,救治的過程中出現了測量不到血壓、呼吸微弱、心臟跳動微弱等症狀,沒有人陳述馬某存在溺水的情形。最後,馬志新有高血壓既往病史。
綜合以上三點,本院認為馬志新的死亡原因為“因冷熱交替或過度疲勞、情緒波動、劇烈運動等原因引起身體潛在性疾病突然發作或惡化”已經具備高度可能性,即馬志新為自身潛在性疾病導致死亡,其死亡不在本案保險範圍之內。
最後總結
本案審理的關鍵在於確認被保險人的死亡是否系遭受意外事故導致。死亡原因的認定通常會涉及兩個方面的問題:首先,在死亡原因並不是顯而易見的情況下,如何合理分配訴訟雙方的舉證責任,將直接決定案件的審理結果如何以及公平是否能在個案中得到實現;其次,當雙方當事人均無直接有力的證據對待證事實加以證明,主辦法官通常需運用事實推定的方法,來對案件事實進行判斷。
大多數意外險不包含猝死責任，所以保猝死責任的意外還是不錯的
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