上次讨论关于美国医疗纠纷的内容，发现有很多小伙伴还是十分喜欢的。于是深入了解了美国医保相关的内容，我们一般对于美国医保有两个印象：一方面就是医保服务还是比较到位，另一方面就是医保负担的确是很高。要关注到一点：天下没有免费的午餐。任何社会都面临着医药费用从哪儿来的问题。
美国的医保分两类，一类是联邦医保，这部分是65岁以上老人，65岁以下残疾人，末期肾衰竭（血透）之类的人群，另一类是普通美国劳动人口缴纳的医保。有工作的由员工和雇主一起承担，大约员工3成雇主7成。普通美国劳动人口可以选择以个人加入医保，也可以以家庭为单位。不管你有多少个孩子，都是同一份保险费用。所以，你看见上面的那部分，你就知道美国医保最大的问题。老人残疾人有一部分国家负担的医保，而雇员老板和员工一起缴纳，这点和我们一样。但是没有工作的人呢？他们没有医保缴纳能力。所以美国不鼓励赋闲在家，一定要有工作。同样的，为什么美国所有政客都是以就业率来论英雄，你可以了解到，对于就业人口，医保负担其实并不重。
所以，在奥巴马时代，除了联邦医保和国家雇员医保，奥巴马还开拓了低收入医保。奥巴马的医保改革，就是让买不起医保的人加入医保。这是个好政策，但是让美国医疗负担更大，医疗浪费更加严重。
联邦医疗保险的兜底政策和平均负担
联邦医疗有ABCD四个部分。
其中A部分是政府负担，类似于我们的基本医疗，不用钱。主要负担住院和护理。
B部分部分个人负担。2017年统计，70%老年人支付平均每月109美元在这个部分，30%老人支付134美元。
C部分其实就是普通劳动人口缴纳商业医疗保险性质完全相同。这部分可以合并到下面去说。老年人当然也可以选择商业医保拓展医疗待遇。
D部分是处方药拓展。作为AB的两种是美国基础的医疗保障，但是用药有限制，很多新药好药用不了。所以一般老人会AB基础上加一个D部分的保障，根据17年的数据，每月41.46美元。
所以，如果维持最低的保障，每个老年人大约费用在150美元左右。不过，你不要认为最低保障就够了，老年人基本医疗是不够的，其还要负担诸如自费的牙科费用，还要在住院和门诊处方方面自担一定比例。所以17年，根据一份调查，实际上美国的老年人平均月负担是635美元，年负担是7620美元。
再来看美国的老年人收入部分：同时拥有这三个收入来源（社会保障、养老金和储蓄）的家庭收入最高，中位数为每年3.74万美元。没有这三项收入来源的家庭收入最低，中位数为每年9000美元（连低保都没有的人口）。根据2017年的统计，美国人平均的社会安全退休金约每月1363美元，相当于年收入1.63万美元。2012年的另一个数据，美国65 岁以上老人的年平均收入为31742 美元，中位收入为19604美元。
从上面可以看出，医疗费用占美国老年人收入的比重还是很高的。一半美国老人年收入在2万美元以下，医疗支出占他们总收入的38%。当然了，美国其他方面负担尚可。
美国普通工薪阶层的医保负担
员工国家保险，2016年美国家庭平均保险支出是17710美元，而美国家庭当时的收入中位数是59039美元。这个比重大约是30%。
2016年美国各州保费负担占收入的比重
那么光是保险费支出吗？其实不是的，有很多保险，在美国有一个免赔额。有这个规定的占美国医保人口的84%。也就是先交一年的钱，然后医保合同才会生效。就类似于我国医保，缴费三个月可以正常使用医保。这个平均的负担2016年是3069美元。要关注，这不是每年都要交的，如果你常年用一家保险公司的保险计划，这是要在之前累积缴纳，一次性的支出。
最后，美国买了医保还有一部分自负金额。
一般，你缴纳的保费越高，你可以在就诊的时候少负担一些，自付额较少。如果你缴纳的保费较低，那么你就要多负担一些。平均的看，普通美国人每年的自负负担在3000-4000左右。
所以笼统的看，美国每年家庭的医保医疗负担大约是2万美元左右（包括雇主承担的费用部分）。美国家庭收入中位数2017年数据是61372美元，那么这个比重大约是33%左右。当然，下面会说到，其实实际负担的医保费用，没有那么的高。
美国医保的优劣：
好的部分吸收，坏的部分摒弃。
优点：
1、自付额限额。美国医疗保险的人性化部分就在这里。当你自付一年的金额达到了自付额上限，对于癌症和其他慢性病，超过的部分由保险公司全额支付。这也是为什么保险公司努力提供预防服务的原因。
2、抵税。美国联邦个税25%，还有州个税5%左右和医疗保健税大约1.45%。这里也有大约30%的税收占比。如果你是支付保费，支付医疗费用，你实际支付部分可以扣除3成费用（我国个税抵扣方面，有，但不全面，美国这方面也没有税收抵扣限制，100美元也可以抵扣）。
3、家庭保单模式。家庭保单可以是雇员一个人，也可以是雇员+配偶+孩子。其中孩子医保部分不限制人数。5个孩子和1个孩子，保费一样。
4、医保预防清单。一个私人医生，每年一次体检，各种预防服务。各个医保的涵盖内容不同，有些预防包括了免费的推拿，免费的健身房，免费的避孕药物和手术，免费打疫苗（包括HPV疫苗），免费的心理医生，打折的保健品（美国保健品一般不超过50美元一瓶，以补充剂为主）。其中有私人医生的家庭占总医保人口的74%。没有私人医生的美国人，要么是没有医保，要么是很贵的医保，因为可以自由选择专科医院。私人医生充当健康协调人角色。
5、美国的非盈利医疗机构比较人性化。病人真的支付困难，医疗机构会免除患者医疗费，如果觉得你还可以支付却是故意拖延不给钱，医疗机构也会找讨债公司。完全看心情。美国前十大医疗机构7家是非盈利私人医疗机构。非盈利私人机构本身保留很多穷人的手术项目，一方面是练手艺，另一方面也符合非盈利的基本模式概念。诸如梅奥诊所就是非盈利私营机构，1909年被私人捐赠了。当然，非盈利不代表冤大头，好诊所会赚有钱人的钱。那些单人病房，最先进疗法，十分昂贵。
缺点：
1、浪费，导致过度医疗和医药昂贵。美国的国债23万亿，大多数支付在医保上面。要平衡收支，医院对于有医保的病人增加服务项目，提高服务收费价格。几乎每年药价都在上涨。这方面美国人归罪与奥巴马的低收入医保政策。当然，永远是有一部分人支持，有一部分人反对。这是美国常态。
2、负担重。我们前面已经说了，30%的收入占比。相比于我国200多元每月的医保，费用的确是比较高。
3、没有医保的人口十分痛苦。美剧《天才少女》有个桥段，好人舅舅和严苛功利外婆争夺抚养权，法庭上本来好人舅舅占尽优势，但是严苛功利外婆的律师就一个问题，直接垂直打击：“你没有医保咯？”
4、保费多层次。保费越低，你会被限制医院，会被限制处方药的使用，会限制你可以见的医生，会增加你每一次就诊自付部分。（一般比较合理的医保，是低保费+高自付+医保储蓄账户。当然别忘了应该有最高自付限制。这时候小病基本不用怎么对付，所以很多美国医生就给你两片阿司匹林。但是大病不会遭殃）
再简单的描述一下美国医保的负担。如果不算雇主的部分，你有正常工作，那么你一年没什么病，支付的保费在4000美元左右，这是扣除税收的。如果你一年天天住院看病，那么你一年的负担大约在1.5万左右。因为有上限。当然，前提是雇主替你承担了7成的医保费用。
美国也有其医保法案的问题，看看他的负担，再看看美国企业家要负担的部分，你就知道，为什么美国企业负担重了。当然，还有养老保险部分。
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