注射用硝普鈉是一種硝基氫氰酸鹽，可直接作用於全身動靜脈血管，起效迅速，作用短暫。具有強大的降壓能力，可降低心臟的前、後負荷，改善心排血量，減輕反流等。臨床常用於高血壓危象、難治性心力衰竭、急性心力衰竭。因強烈的擴血管作用，靜脈滴注時需使用輸液泵或者輸注泵嚴格按醫囑控制輸液速度，且同時密切監測血壓變化，防止血壓過低或快速下降，導致暈厥甚至危及生命的情況出現。
本案例在使用輸液泵泵入硝普鈉過程中，家屬擅自脫離輸液泵的速度控制，藥物短時間內快速進入患者體內，引起低血壓性暈厥，導致跌倒的發生甚至為患者的生命安全帶來嚴重威脅。
01
案例介紹
患者老年男性，78歲，因“心累氣緊、乏力、雙下肢水腫”入院，診斷“慢性心力衰竭、心臟增大”，T：36.8℃，P:115次/分，R：28次/分，BP：101/56mmHg。患者神志清楚，精神差，心累氣緊、乏力明顯，伴有雙下肢中度凹陷性水腫，心功能IV級，跌倒、壓瘡高危病員，患者強迫半臥位，醫囑予以絕對臥床、持續雙側鼻導管低流量吸氧、心電監護、血氧飽和度監測，予以麗泉10mg靜脈推注，注射用硝普鈉25mg+5%GS100ml以8ml/小時持續靜脈泵入等對症治療，血壓維持在90/60mmHg以上。
入院次日凌晨3點左右，患者突發意識喪失跌倒於衛生間，家屬呼救，夜班護士立即現場查看，患者呼之不應，口唇紫紺，四肢疲軟，伴有大小便失禁，雙側瞳孔等大等圓直徑約3mm，對光反射靈敏，硝普鈉組液輸液袋及輸液管路脫離輸液泵懸掛於衛生間內，滴速大於80滴/分。
夜班護士立即關閉輸液器開關，通知醫生搶救，安置平臥位，予以雙側鼻導管吸氧5L/分，心電監護示竇性心動過速，心率：110-120次/分，血壓61/38mmHg,指氧飽和度82%，呼吸14次/分。
約5分鐘後患者意識恢復，精神差，頭暈，訴暈厥前感黒矇，對暈厥事件記憶喪失，血壓逐漸上升至90-98/55-62mmHg，維持穩定，指氧飽和度：92%-94%。
家屬闡述事件經過，患者堅持衛生間大便，後家屬在未告知值班護士的情況下自行將輸液泵管路控制裝置打開，攜帶藥液至衛生間，很快患者跌倒於地板。
經檢查，患者無明顯外傷及皮下血腫，也無新增疼痛部位，且家屬攙扶，跌倒時無硬物觸碰。
02
事件分析：患者發生跌倒的原因？
是心肌耗氧量增加導致心源性腦缺血發作？應用血管活性藥物期間體位改變導致血壓下降引起暈厥？還是注射用硝普鈉短時間內快速大量進入患者體內導致血壓過低引起暈厥呢？
患者心臟泵衰竭，血流動力學不穩定，活動耐力下降，應絕對臥床休息，保持情緒穩定，減少心肌耗氧量。但患者執意下床解便，本已導致心肌耗氧量增加，且患者臥床時間較長，正在使用注射用硝普鈉泵入，血壓較低，突然改變體位即可引發體位性低血壓，以上因素均可能導致暈厥發生。
而此案例中，輸液器點滴係數為20滴/ml，醫囑泵入速度為8ml/小時，每分鐘3滴不到，而患者暈厥前注射用硝普鈉滴注速度＞80滴/分，遠遠超過醫囑範圍。
25mg硝普鈉加入100ml液體中，含量達到0.25mg/ml，成人靜滴注射用硝普鈉的極量為每分鐘10ug/kg，患者體重約50kg，故此患者極量為0.5mg/分，按照暈厥前80滴/分進入患者體內，即達到每分鐘1mg/分，超過極量範圍。
由於本品給藥後幾乎立即起作用並達到高峰，可在短時間內導致血壓急速下降，引起急性腦缺血缺氧發作繼而暈厥。
經過分析筆者認為此患者發生暈厥的原因更可能是注射用硝普鈉快速大量進入患者體內導致的暈厥。
03
反思
那麼家屬在值班護士不知情下，將藥液擅自脫離輸液泵速度控制，且將患者帶至衛生間解便，導致患者暈厥。除了規則意識的模糊，私自停止醫療設備的使用，將醫護人員的叮囑不加以重視外，會不會和我們的護理工作有關呢？
仔細想一下，我們有沒有對他進行過藥物相關知識的介紹，為什麼要使用輸液泵，使用輸液泵的必要性是什麼，在使用注射用硝普鈉這個藥物期間我們應該要注意些什麼，作為家屬和患者要怎樣跟我們進行配合，就可以看出實際是與對家屬及患者的健康宣教不到位，用藥指導不充分，未及時進行跌倒量表動態評估，護士對血管活性藥物使用未予以更高重視程度相關。
04
經驗總結
1.住院期間加強對患者及家屬的健康宣教。在使用注射用硝普鈉前，我們應對患者及家屬進行正確評估，提高依從性。
● a.從對醫護人員的信任度及配合意願，患者及家屬的個人性格特徵、知識文化背景、心理影響因素，對疾病的認識程度、對康復的預期認識等進行充分的評估。
● b.我們需要了解患者的個人排便習慣，是否需要提前準備輔助器具，及時指導輔助用具的正確使用。
● c.對患者及家屬提出要求的時候，儘量解釋清楚原因，避免使用醫學術語，把需要配合的具體要求闡述清楚，如什麼是絕對臥位，為什麼不可以下床解便、活動。
2.正確用藥指導，提高患者及家屬對藥物的認識。
使用藥物及必要醫療設備時應做好相關必要性及重要性的解釋工作。如注射用硝普鈉的主要作用，對患者的治療作用，使用中的注意事項，告知不進行速度控制會對患者有什麼危害及嚴重性，輸液泵在其中的作用，提高患者及家屬的重視程度。
3.根據患者的病情變化及用藥情況及時進行跌倒風險量表動態評估。
此例中患者入院後雖已評為跌倒高危且已履行書面告知義務，採取了相關預防措施，但在使用心血管活性藥物後未再次進行跌倒風險評估，跌倒風險分數無變化，故未能提高護士的防範意識。
4.嚴密觀察藥物使用過程中有無不良反應及中毒表現，關注藥物間相互作用。對患者的既往史、現病史、過敏史及此次患病的主訴、臨床表現、生命體徵、正在使用的藥物有詳細的瞭解，如：主訴是否有頭昏頭痛、胸悶、胃腸道反應，患者的血壓水平，聯合用藥時有無使用其他可以降低血壓的藥物，心率的波動範圍，有無心律失常等。
5.重視患者及家屬的主訴。應鼓勵患者積極表達主觀感受，重視家屬對患者異常反應的提醒。關注患者及家屬的情緒有無牴觸反應，必要時請主管醫生協助解決。
6.加強巡視，嚴密監測血壓及病情變化，及時根據血壓變化調整輸注速度。計算藥物已使用的時間、速度是否與剩餘的藥量相符合，觀察輸入是否順暢，穿刺處有無異常等。
05
針對注射用硝普鈉的安全用藥，我們還應注意些什麼？
● 避光保存、避光輸注、嚴格按照藥物使用說明要求的劑量和速度來使用，溶液內不能加入其它藥物，觀察有無耐藥性的出現。
● 現配現用，配置好的藥液保存及使用時間不大於24小時，筆者所在醫院臨床護士藥物使用規定，注射用硝普鈉為4-6小時，如發現藥液顏色加深或者變色立即更換。
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