商業健康保險的地位“升級”，使其在我國醫保體制中的重要性不斷增強。（ ）作為多層次醫療保障體系的重要組成部分，我國商業健康保險近年來取得了高速發展。
但是未來商業健康保險要實現規模化發展，我們還要從政策扶持、行業互聯互通和保險公司自身的經營創新上去窺視當中的“難題”，使其擁有真正的“天時地利人和”，破除萬難真正成為醫保體制中的重要成員。
政策優惠不夠
為了促進商業健康保險發展，2017年，財政部、稅務總局、保監會聯合發佈《關於將商業健康保險個人所得稅試點政策推廣到全國範圍實施的通知》，並於2017年7月1日起將該政策推廣到全國範圍實施。
通知規定，凡是個人購買符合規定的商業健康保險產品的支出，允許在當年(月)計算應納稅所得額時予以稅前扣除，扣除限額為每年2400元，即每個月200元。單位統一為員工購買符合規定的商業健康保險產品的支出，也計入“員工個人工資薪金”，按同樣限額予以扣除。
這項稅收優惠政策的本意是希望能夠提升商業健康保險的需求以及消費者參保的動力。 但是優惠力度實在有限，始終處於“叫好不叫座”的困境中。主要原因是利潤低、風險大，對商業保險公司吸引力有限，疊加宣傳不夠，個人投保人認知少，且退稅等操作便捷性不高。
實際上，無論是國內還是國際上，具有百餘年健康保險經營歷史的發達國家，其商業健康保險的經營效果均不太理想，主要表現在高賠付、高成本、無利潤或微利潤。
據統計，目前中國經營商業健康險的保險公司中，80%以上業務賠付率超過80%，40%左右的賠付率超過100%。
目前，需求端的稅優政策已逐步推出，但是供給端的政策支持仍然缺失，僅針對大病保險有免除營業稅的政策，其他健康保險產品優惠政策稍顯不足。
2019年3月，中國人壽集團董事長王濱在《關於促進個人稅收優惠型健康保險發展》提案中呼籲，應提高稅收優惠力度，並探索建立稅優額度的動態調節機制；簡化稅務操作手續，提高稅收優惠抵扣的便利性；豐富產品形態，放寬個人賬戶使用限制，提高政策靈活度；賦予保險機構更大的業務經營空間，更好調動保險機構能動性。
《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》提出加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給，用足用好商業健康保險個人所得稅政策，研究擴大保險產品範圍。
頂層設計的完善將推動保險行業以及相關方共同重新審視其設計結構，從而為稅優健康險產品提供了新的發展前景和機遇。
數據體系不完善
醫療健康數據獲取較為困難也成為健康險產品開發過程中的難題。目前，各地社保信息系統差異較大，且社保系統和商保機構對賠付數據的標準也不統一，導致健康險產品開發、定價、賠付管控仍是難點。
一方面，目前我國的醫療機構、保險公司各自有一套數據信息管理平臺，由於系統多、接口多、標準不統一，形成了大量的“信息孤島”，商業醫療保險領域難以建立全行業的數據信息系統、行業信息系統。
而保險產品的科學定價依賴數據的支持，與壽險產品相比，健康險產品設計與定價所依賴的數據還要涉及各種疾病的發生率，這些數據不僅複雜多樣，還存在不穩定、變化快的特點，而且在不同地區、人群之間差別很大，因此給產品的開發與創新帶來的很大難度。
例如，疾病發生率、醫療費用支出率、平均餘命等統計資料積累不足時，保險公司很難了解既往病史以及醫療費用的開支，極易導致公司產生承保風險。
另一方面，保險行業無法獲取醫療數據，商保社保之間數據不共享等制約了保險機構數據分析能力的提升。
由於我國健康險行業起步晚、積累數據時間較短，且保險行業與醫療行業合作不密切，保險公司難以獲得豐富的醫療基礎數據，從而無法對健康保險產品精準定價，影響產品開發能力。
渠道成本高
健康險的銷售渠道主要分為個險、銀保、團險和其他（包括網銷、電銷等）。目前，健康險的渠道開拓、使用成本均較高，運營同樣面臨專業化水平不足，成本高的問題。
通常而言，健康險條款設計複雜、專有名詞較多、疾病定義等晦澀難懂，需要在專業人員的講解輔助下進行購買；長期健康險保費相對較高，消費者在購買前往往需要進行一定的諮詢和對比；在進行產品選擇時，投保人更傾向於聽取熟人推薦或者通過保險代理人的介紹。
綜合上述情況，健康險（特別是長期健康險）的銷售渠道依然是以線下為主，雖然有些產品是通過線上購買，但依然是通過傳統的渠道向線上導流。
保險公司在線下渠道銷售時需要給代理人一定比例的佣金；在核保理賠服務時，需要員工到參保人就醫所在機構進行審核；因此造成企業營銷管理本高。
短期健康險方面，隨著互聯網和移動終端的深入發展、消費群體的變化、保險意識的提高，近年來短期健康險在互聯網渠道有了很大發展。
保險公司通過官方自營（網站、APP類）、專業機構代理網站（惠澤大特保等）、第三方平臺（螞蟻金服、京東等），代替代理人環節，可以在一定程度上降低營銷成本。
但是，互聯網渠道的發展主要是依靠各家公司的特殊渠道，比如BAT和銀行系渠道，其他第三方公司試圖通過自己搭建平臺來銷售很難獲得發展。目前線上銷售主要集中在微信、支付寶等應用端及主流保險銷售平臺，保險公司網上直銷的業務量相對較少。
同時，互聯網銷售此前存在諸多弊端，很多短期健康險產品在設計時沒有嚴格遵守精算原則，盲目跟風設計。一些產品賣得好就賣，賣不好就停售或無限擴大保障範圍等。
1月7日，銀保監會已經下發了《關於規範短期健康保險業務有關問題的通知（徵求意見稿）》在業內徵求意見，
擬對短期健康險產品設計、續保、停售、理賠等方面進行規範，明確不得虛高保額、不得“保證續保”、不得隨意停售、不得無理拒賠等。總體來看，長期健康險需要線下渠道的專業化水平，短期健康險面臨線上銷售的合規風險，自身銷售渠道若培養不利，則很難降低銷售成本。
風控難
風險控制是健康險經營的一大難題。目前，我國商業保險公司普遍缺乏有效的醫療費用管控手段。
2019年12月1日，銀保監會新修訂的《健康保險管理辦法》開始施行，新管理辦法規定，短期個人健康保險產品取消費率浮動，長期醫療保險產品費率可調整，這對保險公司精準定價能力、風險管控能力等均提出了更高的要求。需要保險公司考慮如何轉變才能具備專業的定價和風險管理能力。
比如，近期伴隨著疫情的持續推進，在對原有產品營銷的基礎上，
部分保險公司看中消費者對疫情的擔憂與關注，醞釀開發新冠肺炎保險產品，對此，銀保監會緊急叫停。其中一個重要原因就在於，傳染性疾病可控程度具有較大不確定性，難以定價。保險公司很難把握市場風險。如果把傳染性疾病加入到健康險的產品行列裡，傳染性疾病基於發生地點、時點等多重因素，難以把控，一旦發生重要事件，保險公司將面臨災難性賠付，如果以附加險形式出現則同樣面臨難以定價的難題。
不過，“新新醫改”提出，要大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式。分析認為，按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式將有效控制逆選擇風險。
從歷史看，1984年按病種付費在美國開始實施，到1990年為止，美國住院費用已經比1983年預期的少了20%左右，成果顯著。因此，本次改革後社保醫療費用有望下降。
而當前商業健康險產品主要報銷社會保險已經報銷的藥品（非自費部分）、診療服務後的剩餘部分，因此社保控費的有效實施同樣有利於商業保險風險控制。
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