建立靜脈通路是植入心臟埋藏式電子器械（CIED）的基本步驟，目前主要有三種途徑，分別為鎖骨下靜脈穿刺、腋靜脈穿刺和頭靜脈切開術。然而，這三種方法哪種更優，目前仍有爭議，同時還取決於患者的特徵和術者的經驗。
即將在美國心臟病學會（ACC）2020年會上公佈的一項薈萃分析，比較了這三種入路的有效性和安全性。結果表明，與鎖骨下靜脈穿刺相比，頭靜脈切開術和腋靜脈穿刺不僅更有效，而且併發症較少。研究全文發表在《美國心臟病學會雜誌·臨床電生理學》（JACC: Clinical Electrophysiology）。
圖1. 三種入路方式。
研究者對比較這三種入路技術的相關研究進行搜索。共有23項研究入選，共納入35722例患者，其中採用鎖骨下靜脈穿刺技術的患者18009例，腋靜脈穿刺組409例，頭靜脈切開組17304例。
圖2. 納入研究的搜索策略和選擇流程。
研究者對18歲及以上受試者進行至少1個月隨訪，評估鎖骨下靜脈穿刺、腋靜脈穿刺與頭靜脈切開術的有效性和安全性，並報告至少一項臨床終點。主要終點包括急性期操作成功、併發症（氣胸、器械/導線失敗、囊袋血腫/出血、器械感染），以及總操作時間。採用隨機效應模型進行薈萃分析，計算風險比和均值差。
結果表明，與頭靜脈切開術相比，鎖骨下靜脈穿刺組氣胸（RR 4.88，95%CI 2.95~8.06）和器械/導線失敗風險（RR 2.09，95%CI 1.07~4.09）明顯更高，但和腋靜脈穿刺組相比無統計學差異。
圖3. 鎖骨下靜脈穿刺和頭靜脈切開組氣胸風險比較森林圖。
圖4. 鎖骨下靜脈穿刺和頭靜脈切開組導線失敗風險比較森林圖。
此外，與頭靜脈切開組相比，鎖骨下靜脈穿刺組急性期操作成功率明顯更高（RR 1.24，95%CI 1.00~1.53）。
圖5. 鎖骨下靜脈穿刺和頭靜脈切開組急性期操作成功率比較森林圖。
與頭靜脈切開組相比，鎖骨下靜脈穿刺或腋靜脈穿刺組的併發症（如囊袋血腫/出血、器械感染或心包積液）沒有明顯差異。
圖6. 鎖骨下靜脈穿刺和頭靜脈切開組囊袋血腫/出血比較森林圖。
圖7. 鎖骨下靜脈穿刺和頭靜脈切開組器械感染比較森林圖。
比較腋靜脈穿刺與頭靜脈切開組的結果表明，與頭靜脈切開組相比，腋靜脈穿刺組急性期操作成功率明顯更高（RR 1.25，95%CI 1.18~1.32）（圖8A）；總操作時間明顯縮短（平均差 –7.84分，95%CI –8.77~–6.90）。兩組間氣胸（圖8B）、器械/導線失敗（圖8C）、囊袋血腫/出血（圖8D）或器械感染（圖8E）方面沒有差異。
圖8. 腋靜脈穿刺和頭靜脈切開組結果比較森林圖。
研究者認為，與鎖骨下靜脈穿刺相比，頭靜脈切開組氣胸和導線失敗風險較低。腋靜脈穿刺和頭靜脈切開術均是植入CIED的有效方法，並有可能避免傳統鎖骨下靜脈穿刺的常見併發症。不過，儘管頭靜脈切開組發生併發症的風險較低，但與腋靜脈穿刺和鎖骨下靜脈穿刺相比，其器械植入成功率似乎也較低。研究者稱，未來的研究應探索其他新型靜脈入路技術。
參考文獻
Varunsiri Atti, Mohit K. Turagam, Jalaj Garg, et al. Subclavian and Axillary Vein Access versus Cephalic Vein Cutdown for Cardiac Implantable Electronic Device Implantation: A Meta-Analysis. JACC: Clinical Electrophysiology. 2020.
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