既往頭痛病史的患者先後出現噁心嘔吐、四肢癱瘓和木僵，該如何診斷和鑑別診斷？近期，Neurology雜誌臨床推理系列報道了一例63歲患者由腸胃炎進展為木僵和四肢癱瘓，一起看看其臨床推理過程吧。
病例介紹
患者為63歲男性，既往慢性右側頭痛和間歇性惡心病史，因“頭痛加重、噁心和不停嘔吐12小時”就診。
患者的頭痛始於20多歲，為右側搏動性頭痛，伴有右眼和頸部疼痛、畏光和恐嗅，但無自主神經症狀，每週發生幾次。患者為此進行了口腔手術、脊椎按摩治療和C2-3椎間盤切除術，但均未能緩解症狀，需依靠非甾體類抗炎藥來控制疼痛。此次就診前4年，患者坐起時感頭昏，躺下可緩解。2年前，患者出現平衡障礙並跌倒多次。6個月前，患者感噁心一週，而且頭暈目眩而無法下床，但隨後症狀自行緩解。此後患者醒來會伴有輕微的噁心和頭昏眼花。既往還有哮喘、高血壓和阻塞性睡眠呼吸暫停等病史。
入院時，患者被診斷為腸胃炎，並接受了補液和止吐治療。經治療，其嘔吐得到緩解，但頭痛仍存在。隨後幾天內出現新的神經系統症狀：左側凝視複視，有肌無力並進展為四肢癱瘓和無反應（木僵） 。
問題思考：
1. 定位診斷？
2. 該進行哪些檢查？
定位及定性診斷思路
持續嘔吐、複視、四肢癱瘓和意識水平改變可定位於腦幹。延髓極後區是嘔吐的化學感受器區。對於該患者，雙眼複視最有可能定位於中腦或腦橋，但也可能是由於沿3、4和6顱神經任何地方的病變。意識的改變可能是由於上行網狀激活系統的破壞所致。四肢癱瘓可能是由於病變在腦幹或頸髓水平累及雙側皮質脊髓束。另一種可能是大的幕上病變引起疝和顱內壓增高，但應該會引起乳頭水腫。
為了進行鑑別診斷，患者接受了大腦和上頸椎神經影像檢查。頭顱MRI顯示下腦橋和延髓內廣泛T2 /FLAIR高信號，T1加權序列上可見整個腦幹和小腦存在斑片狀增強病灶（圖1）。頸髓正常 。
圖1 頭顱MRI和常規血管造影圖像。（A-B）初次頭顱MRI檢查FLAIR序列可見腦橋高信號改變，並有斑片狀增強。（C）矢狀位T1增強顯示腦橋下部、延髓和小腦白質增強病灶，還可見一個擴大的橋前靜脈（箭頭），可與基底動脈區別開來，後者更向前（箭頭）。（D）磁敏感成像顯示雙側小腦靜脈的大小和曲折度增加，右大於左（箭頭）；小腦和腦幹也有一些微出血。（E-G）診斷性血管造影，右頸內動脈注射：減法側視圖顯示出頸內動脈後部海綿竇段分支腦膜垂體幹增粗（箭頭），與右側巖嵴的硬腦膜動靜脈瘻的位置對應。靜脈流出方向朝下，朝向巖靜脈和前橋延靜脈（箭頭），一直流到胸髓上部。（H）使用氰基丙烯酸正丁酯將硬腦膜動靜脈瘻血管內閉塞後右頸內動脈注射後的側視圖，可見瘻管已經治癒。（I）術後1個月，軸位FLAIR序列顯示腦橋上先前異常信號幾乎完全消失。
問題思考：
1. 後顱窩部分增強、多灶性病灶的鑑別診斷有哪些？
2. 該如何管理該患者？
鑑別診斷及最終診斷
以腦橋和延髓為中心的大的、部分增強的T2高信號病灶的鑑別診斷包括炎症、肉芽腫和副腫瘤，例如多發性硬化症、視神經脊髓炎、髓鞘少突膠質糖蛋白（MOG）抗體綜合徵、神經白塞病、Bickerstaff 腦幹性腦炎、神經膠質纖維酸性蛋白星形細胞病、類固醇激素反應性慢性淋巴細胞性炎症伴腦橋血管周圍強化綜合徵（CLIPPERS）、吞噬性淋巴細胞組織細胞增生、神經結節病和γ-氨基丁酸-B受體性腦炎；水痘、結核、神經梅毒、李斯特菌和Whipple病等急慢性感染性疾病；腫瘤和血液系統疾病（包括中樞神經系統淋巴瘤、血管內淋巴瘤、全身性T細胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤）、中樞神經系統淋巴瘤樣肉芽腫和朗格漢斯細胞組織細胞增生症。
該患者沒有腫瘤或風溼病病史，也無多系統受累的證據（無全身症狀；無皮疹、潰瘍或關節腫脹）。實驗室檢測包括全血細胞計數、全面代謝檢測、抗核抗體、dsDNA、血管緊張素轉化酶、Rf、Scl70、抗中性粒細胞胞漿抗體、血清副腫瘤、視神經脊髓炎和MOG抗體、紅細胞沉降率、C反應蛋白、鐵蛋白、促甲狀腺激素、維生素B6和維生素B12，血清和尿蛋白電泳以及梅毒、萊姆病和肝炎血清學檢查均未見明顯異常。CSF分析顯示細胞、蛋白質和葡萄糖正常，無寡克隆帶，免疫球蛋白G指數正常；細菌、分枝桿菌、真菌、螺旋體和病毒檢查陰性。全身CT顯示甲狀腺結節和肝臟囊腫。PET CT顯示甲狀腺結節攝取增加。
鑑於檢查結果均為陰性，目前主要考慮CLIPPERS。該病可表現為亞急性橋腦小腦綜合徵，可見以腦橋為中心的多灶性增強性結節病灶。CLIPPERS的病灶通常很小（<3 mm），既無佔位效應也無環形增強。T2高信號區域通常不會超出增強區域。病理表現為密集的，以T細胞淋巴細胞為主的炎症，主要在血管周圍，也可有灰質和白質彌散性浸潤，但髓磷脂無丟失。皮質類固醇激素治療可改善MRI的增強信號和臨床症狀。因此，
本例患者最初接受了甲基強的松龍衝擊治療。1周內，患者的臨床表現逐漸好轉，但MRI並未顯示出明顯的改善。出院後，患者的平衡仍然受損，需要助行器。醫囑繼續口服潑尼松，並在門診神經內科隨訪。問題思考：
1. 該病例的哪些臨床和影像學特徵對CLIPPERS是非典型的？
2. 應該考慮哪些其他診斷？
3. 此時需要進行哪些檢查？
由於CLIPPERS引起的臨床症狀和MRI病變一般對類固醇有反應。儘管該患者接受了類固醇激素治療後病情有所好轉，但反應不完全，並且增強病灶沒有消退，與CLIPPERS不一致。再次仔細閱片發現，T2高信號病灶相對瀰漫，比增強區域要大很多，對CLIPPERS來說為非典型表現。其他異常影像學特徵包括右側小腦靜脈的大小和曲折度有所增加以及有微出血（圖1）。這些表現增加了靜脈充血的可能性。CT血管造影顯示沿腦幹腹側表面彎曲的靜脈曲張（MRI增強也可見，圖1），需懷疑顱內硬腦膜動靜脈瘻（dAVF）的存在並引流至髓周靜脈系統。腦血管造影證實右側巖嵴 dAVF的存在，由腦膜垂體幹（頸內動脈海綿竇段近端的一個分支）供血，靜脈流入腦橋前腦靜脈（縱向流向頸胸脊髓）。這一發現促使對患者臨床和影像學表現的重新解讀。
患者長期的頭痛、神經系統症狀的逐步發展以及在最近一次入院時出現明顯的腦幹表現、四肢癱瘓和木僵，都可以歸因於dAVF引起的嚴重腦幹和小腦靜脈充血。因此，患者接受了氰基丙烯酸正丁酯膠進行dAVF血管內閉塞治療（圖1）。除VI顱神經缺血導致該神經部分麻痺外，患者對手術耐受性良好。術後1個月，其MRI顯示病灶大小有明顯改善（圖1），並且潑尼松逐漸減量。在2個月的隨訪中，患者報告其症狀已明顯改善，恢復了工作並可拄拐行走，複視也得到緩解。患者仍有頭痛，但沒有以前那麼嚴重，非甾體類抗炎藥可以很好地控制。
討論
本文展示了一例顱內dAVF模擬CLIPPERS的患者。dAVF是一種罕見的血管畸形，佔顱內血管畸形的10％-15％，年發病率為0.16/100,000。更少見的是顱內dAVF伴有脊髓靜脈引流（Cognard V型動靜脈瘻）。V型dAVF通常表現為進行性脊髓病或蛛網膜下腔出血，而該患者則表現為急性腦幹綜合徵，使其更加不尋常。顱內dAVF繼發的出血和缺血充血是非常罕見的表現，迄今為止報道的病例不到40例。血管內或神經外科治療的選擇取決於dAVF的具體血管解剖結構。如果這些方法不可用或不成功，則可以選擇立體定向放射外科手術。不建議在dAVF中使用類固醇，因其有加重臨床症狀的可能，原因是由於鹽皮質激素誘導的靜脈壓升高所致。
對於新發頭痛或慢性偏側頭痛急發新的神經系統症狀的患者，必須考慮繼發性頭痛的可能性，並應進行頭顱MRI檢查。在該案例中，頭顱MRI增強掃描顯示整個腦幹和小腦斑片狀增強病灶和增粗的血管，從而促使通過血管造影對腦和脊髓血管系統進行更仔細的評估。巖嵴中的dAVF可能會引起耳鳴，需要直接詢問，或者聽診有無血管雜音。
顱內dAVF伴有腦幹充血非常罕見，但在CLIPPERS和其他增強性腦幹病變的鑑別診斷中必須考慮，因為及時干預可預防毀滅性後果（嚴重殘疾或死亡）。據目前所知，先前尚未報道過將顱內dAVF誤診為CLIPPERS的病例。
原文索引：Clinical Reasoning: A 63-year-old man with gastroenteritis progressing to stupor and quadriparesis. Neurology, March 10, 2020; 94 (10).
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