近日，在武漢協和醫院ICU，一名患者的不斷好轉的病情鼓舞著所有醫務人員的心。一名一度生命垂危的新冠肺炎危重症患者經過66天的治療，病情逐漸好轉，身體狀況得到了明顯的恢復。回首從收治到現在的治療過程，多名醫務人員表示，是科學的治療加上不間斷的堅守，創造了這次生命的奇蹟。
1月13日晚上接診 高風險患者轉運直抵協和醫院
1月13日晚上8點，武漢協和醫院接到消息：湖北省中山醫院ICU有病人嚴重呼吸衰竭，生命危在旦夕，需要緊急支援！重症醫學科副主任尚遊教授立刻緊急召集ECMO小組，由鄒曉靜教授帶隊迅速趕往中山醫院ICU。
51歲的武漢患者王海（化名）在2020年1月5日受涼後出現發熱咳嗽的症狀。王海本以為是普通感冒，但在社區醫院接受治療後整整沒有得到緩解，並且病情逐漸加重，出現了“感覺空氣稀薄、胸口壓了塊石頭”等呼吸困難症狀。3天后王海轉至湖北省中山醫院發熱門診，胸部CT檢查提示他患有病毒性肺炎，化驗檢查發現他的乙型流感病毒抗體呈陽性，門診醫生診斷王海患有乙型流感，並對他採取了抗流感的抗感染治療及對症支持治療。但王海呼吸困難的症狀繼續加重，給他採取了升級氧療措施也難以維持正常的血氧飽和度。據王海的主治醫生介紹，即使氧表已經開到最大了，王海仍然出現了手指發涼、嘴唇發紫的症狀。
鄒曉靜教授抵達現場後，通過詢問排除了王海有華南海鮮市場接觸史，對他的病情迅速做出評估，嚴格把握ECMO指徵，考慮暫緩ECMO。鄒曉靜教授認為：“無創通氣療效不佳，可以上有創機械通氣，若仍療效不佳，最後才考慮ECMO，不然出現副作用會適得其反。”
鄒曉靜教授回憶，當時她面臨一個兩難的抉擇。患者氧合差，轉運風險高，但就地氣管插管不排除會出現心跳驟停；如果不氣管插管，直接轉到協和醫院，哪怕心跳驟停也有機會用ECPR（運用於心跳驟停時ECMO搶救措施）搶救，到底是冒著風險不氣管插管直接轉運，還是就地氣管插管再轉運呢？好在當時患者神志清楚，願意配合醫護作出的一切決定，加上兩家醫院距離很近，急救車上氧療設備齊全、先進，鄒曉靜教授和王海及其家屬商量後決定暫緩氣管插管，直接轉運到協和醫院。ECMO小組現場迅速討論了轉運流程細節，並於1月13日晚上11點將王海順利轉運至武漢協和醫院重症醫學科，將病人交接給由多位教授組成的重症肺炎治療組。
排除乙流，確診新冠肺炎
1月14日一早，王海的病情讓接診的重症醫學科劉宏教授感到困惑，如果是乙流的話，原醫院治療方案是可以的，而為什麼病情還會惡化呢？結合當時官方通報的武漢出現不明原因病毒性肺炎的報道，一顆懷疑的種子在劉宏教授的心裡埋下。緊接著，武漢協和醫院乙流RNA檢查結果出來了，是陰性。此時，王海的家屬告訴醫生，有一位一直照顧王海的家屬肺CT顯示有陰影，住在外院，醫生也診斷不是乙流。這個線索立刻讓劉宏教授警惕了起來：“接觸史很難追述，但是這個家庭聚集發病的方式，而且發病的家屬不是乙流，所以，高度懷疑不明原因病毒性肺炎！更改治療方案！快上報！迅速加強隔離！清空病區！改造病房！啟動三級防護！”
在迅速作出應對的同時，重症肺炎治療組立刻為王海申請新冠病毒核酸檢測，檢測結果顯示為“弱陽性”，證實了劉宏教授的判斷。至此，王海的診斷明確，他患有新型冠狀病毒感染的肺炎。
病情緊急 入院第二天即行氣管插管
明確診斷後，考慮到王海病情較重，需要立即氣管插管。考慮到氣管插管是有創操作，插管過程中患者會噴出大量高濃度的新冠病毒氣溶膠，為了降低感染風險，重症醫學科劉宏教授本打算嘗試無創正壓通氣，但是王海病情發展太快，1月14日下午，他的低氧血癥突然加重，生命危在旦夕，劉宏教授當即冒著較大的感染風險，在三級防護下組織了對王海的氣管插管搶救！
經過氣管插管搶救，王海的命保住了。對於王海這樣的危重症患者，是否使用ECMO需要經過嚴格的論證。通過床旁重症超聲，劉宏教授看到患者後背很多肺實變，劉宏教授認為可以通過有創機械通氣+俯臥位通氣來和治療，把ECMO作為最後萬不得已的治療手段。如劉宏教授所料，採用有創機械通氣+俯臥位通氣後，王海的氧合狀態終於穩定好轉。
積極探索治療方式，為患者病情好轉創造條件
在1月中旬，新冠肺炎因為其未知的傳播方式、未知的疾病進程、未知的病理生理等因素，給王海的治療帶來了巨大困難，劉宏教授憑藉豐富的肺炎治療經驗，一步步探索出了一條行之有效的治療模式。首先通過有創機械通氣+每日長達16小時的俯臥位通氣維持氧合狀態；結合病毒特性以及中國新冠肺炎診療共識，應用抗病毒治療；考慮到患者病情極重、病毒感染後常合併細菌感染，又積極採取措施預防細菌感染，並密切監測病原學結果隨時調整用藥；中醫科陳瑞教授每天到床邊為患者望聞問切，開出個性化的中藥方劑，用中西醫結合方法為患者治療打出組合拳。
除了定期複查胸部CT和床邊胸部X線片，床旁即時超聲也發揮了重要作用，醫生們通過每日應用床旁超聲對患者心、肺、腹部狀況進行精確評估，及時細緻調整治療方案，優化細節，精準治療。
護理團隊承擔著嚴密監護、遵囑用藥、吸痰、翻身、俯臥位、擦洗身體和處理排洩物等諸多繁瑣工作，穿著防護服和隔離服，戴著護目鏡和麵屏，工作起來比平時困難許多，但大家攻艱克難，積極面對。
經皮氣管切開術 為患者康復帶來契機
在醫護進行的治療和護理下，王海肺部的情況逐漸好轉，暫停俯臥位通氣治療，但病情仍未達到撤離呼吸機條件。氣管插管時，醫生需使用鎮痛鎮靜藥物以減輕患者痛苦並減少人機對抗，但這樣會影響他進行康復鍛鍊，可能導致肺不張和深部靜脈血栓形成，並且氣管插管時間長可能增加堵管和感染風險。因此，新冠肺炎治療組的舒化青教授決定對王海進行床邊經皮氣管切開術，“對於經皮氣管切開術，我們有豐富的經驗，術前我們也應用了床旁超聲對患者頸部血管神經甲狀腺等解剖情況進行了多方位評估和手術方案制定，然而要在重重防護的條件下完成手術，手指的觸感減弱和視野模糊仍然帶來了困難，並且在手術過程中要切開氣管，切開後會有大量攜帶病毒的飛沫飛出，給我們帶來了巨大暴露風險。”
雖然困難重重、風險巨大，舒化青教授仍希望堅持手術，“如果能夠克服困難完成手術，能為患者好轉增添一分希望和動力，那我都覺得值得”。2月11日，手術順利完成，也為王海在清醒狀態下應用呼吸機的同時進行主動咳痰、早期活動和康復鍛鍊創造了有利條件。
肺功能終於好轉 患者成功撤機
經過兩個多月的精心監護治療後，王海的病情逐漸穩定下來。在他的積極配合下，通過間斷脫離呼吸機+肺功能康復鍛鍊，肺功能逐漸好轉，終於在3月2日徹底脫離呼吸機。目前已改成金屬氣切導管，並已經堵管，時隔近2個月，王海終於能開口說話了，也能下床站立和走動。
新冠肺炎治療組的漆紅教授說：“在恢復期，王海十分配合康復治療，每天堅持下床活動，做呼吸訓練。醫護人員會經常對他進行心理疏導，叮囑他遵囑咳痰和鍛鍊，適當加強營養，並鼓勵他病情一天比一天好了，要有信心戰勝疾病。我相信，他能一步一步紮實好轉，直至康復出院。”
新冠肺炎危重症患者救治的協和經驗
對像王海這樣，合併呼吸衰竭的危重型患者，當達到氣管插管的指徵後應及早插管，早期進行肺保護性有創機械通氣策略和俯臥位通氣，加上恰當的抗病毒、抗細菌真菌、營養支持和中西醫結合治療，從而提高救治成功率。
編審：陳一帆
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