世界衛生組織於北京時間3月12日凌晨宣佈新冠病毒病（COVID-19）在全球大流行。此前，早在2月中下旬，眾多公共衛生專家已表示新冠病毒病的全球大流行不可避免，甚至已經來臨。
在此背景下，《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）主編Eric Rubin、責任編輯Lindsey Baden和執行主編Steve Morrissey再次對話，探討如何個性化診治不同患者，以及疫情下新療法臨床試驗的必要性，並讚揚了中國醫生在武漢的英勇表現。
因新冠疫情，NEJM編輯部所在的馬薩諸塞州宣佈進入緊急狀態，主編Rubin博士希望所有醫生保重。
Morrisey：
隨著美國新型冠狀病毒感染病例的增加，臨床醫生將開始診治這類患者。我想提供兩個假想的病例，來聽取您們的建議。
場景一：紐約郊區的一位醫生打電話諮詢，他的患者是一名35歲既往健康的人。患者感覺不舒服，咳嗽，低熱，但從未接觸過已知的新冠病毒感染者。他是宴會服務員，參與了許多大型活動。患者乾咳，無氣促。醫生應對他提出哪些建議？
Rubin：
首先我要說的是，我們顯然還處於一個目標不斷變化的時期。這些目標包括檢測的可及性，也就是說，目前的檢測能力還很有限。但就像我們今天所說的，檢測能力可能在下週或幾周內得到改善，所以這確實會使我們對這個假定場景的討論發生變化。第二個變化的目標是我們目前對具體療法還不太瞭解。但隨著數據的公佈，情況可能會發生改變。我們稍後還會講到這些。
我就從檢測開始分析你提出的病例。迄今為止，常見病毒病原體的檢測相對來說非常普及，因此立即檢測這些病原體似乎是合理的。因為如果這些檢測呈陽性，你就不需要太擔心covid-19了。我們對流感等疾病有治療方法，可以對患者進行有針對性的治療。如果常見病毒檢測結果是陰性，那麼您可以考慮繼續進行covid-19檢測。
Baden：
Eric，我同意您的看法，但我認為這次疫情發展得太快了。昨天，我們還僅以為紐約可能會出現感染呢，而今天，很明顯，我們已經知道在紐約市和周邊郊區可能存在covid-19大量傳播。這類新出現的數據改變了對患有符合上呼吸道感染綜合徵患者的風險狀況評估。
如果這是在三四天前，那麼在流行病學上，流感傳播仍處於峰值，流感是最有可能的。Eric，正如你建議，檢測流感合乎邏輯，因為流感很常見。在過去的一兩天內，對紐約市及周邊地區新冠病毒傳播的瞭解，使我們更加擔心新冠病毒可能正在傳播。如果我們能更容易地進行檢測，那新冠病毒檢測就可能成為呼吸道病毒組合快速檢測試劑盒的一部分（我認為最終應當會這樣）。但在短期內，我們需要用已有的檢測來診斷這些呼吸道症狀。這個具體病例聽起來像是一種上呼吸道病毒感染。至於如何做到最佳快速評估，這需要綜合考慮當地流行病學風險和檢測能力。
對於這位患病的服務員，另一個要考慮的問題是加大社會距離。我們不僅要考慮患者個體在醫療機構看病的情況，還要考慮患者日常所處的環境，以及如何降低在這種環境下傳播病毒的風險。
某些職業可以虛擬辦公，那麼應該制定讓這些人遠程辦公的計劃；如果發現僱員被感染，這類措施能減少人與人之間的接觸。然而，在服務行業，很難這樣做，因為對於服務業，人際接觸是必不可少的。但我們還是必須考慮減少接觸的策略，因為不僅患者需要得到照護，而且我們必須減少被感染者對其周圍環境帶來的風險。
Rubin：
另一個問題是，通過隔離，我們試圖限制疾病傳播。我們真的不希望醫療機構中的新冠病毒感染者可能感染其他患者和工作人員。
所以，儘可能在沒有很多患者的地方檢測新冠病毒是很有用的。例如，免於下車的檢測在韓國非常普遍。西雅圖正在努力實現家中檢測，即患者在家中採集咽拭子，檢測部門隨後對咽拭子標本集中處理。
如果醫生可以獲得這些檢測方法，那麼對於場景一中的患者來說，應採用這些方法。
Baden：
Eric，您剛才說的這些問題，再怎麼強調也不過分。我們最不希望看到的是一個呼吸系統病毒（例如冠狀病毒）攜帶者在城市裡跑來跑去，試圖去看醫生，做檢測，或者喝茶，坐公共汽車，或者租車。這些行為都有可能感染其他人。
考慮到新冠病毒感染的嚴重性，應儘可能讓人們自己限制旅行，最好是宅在家裡。我們醫療機構需要考慮如何讓人們在家就能檢測病毒，並採用更好的方式限制病毒傳播，特別是冠狀病毒，因為它的致病率非常高。
Rubin：
Lindsey，我再問你一個問題。對於這樣一例患者，如果你懷疑他感染了冠狀病毒，即使你沒有做過檢測，你將向他的醫生提出什麼建議？患者實際上是在急診室看的病。
Baden：
這是非常重要的一點。對於有輕度呼吸道症狀的年輕、健康的人，最好讓他們呆在家裡，在家裡接受檢測。
隨著我們對感染和疾病嚴重程度的研究，我們對冠狀病毒併發症高危患者的瞭解仍在進行。目前風險較高的患者包括老年人（>60歲或者>80歲），有顯著合併症（例如慢性心臟病或肺病或免疫抑制）的患者。這些信息只是讓你瞭解誰的風險較高。
哪些臨床體徵或症狀提示需要進一步的治療，這在很大程度上與進行性呼吸道症狀和呼吸功能障礙或衰竭有關。除了症狀外，其他方面在家裡很難評估。但脈搏血氧計等便攜式設備可以用於測定氧含量。可以想象的是，這些工具能幫助我們評估哪些患者的病情正在惡化，進而需要由臨床醫生在醫院進行評估，甚至可能需要住院。
但是這就引起了一個非常重要的問題，即我們如何使我們的患者安全地在家隔離，在什麼情況下患者的病情會變得更嚴重。呼吸狀態及其惡化是監測的關鍵因素。
Morrisey：
您剛才講的這些不僅適用於老年患者，而且也適用於年輕健康患者嗎？目前場景一中的患者還無法進行covid-19檢測，但患者的臨床醫生是否應當進行隨訪，從而如果患者病情惡化，並且幾天內能夠檢測新冠病毒，就可以對患者進行檢測了。
Baden：
你提出的兩點需要我澄清。一是誰有病情加重的風險，你要更加關注這些人。二是誰的病情在惡化，這可以是任何人。如果患者病情加重，那麼就可能需要更多的先進治療手段。
遺憾的是，我們都聽說過一些年輕、健康患者需要通氣機的支持。我認為我們不應該低估這個假設的患者病情惡化的可能性，一名35歲的健康個體仍有可能病情惡化。一般來說，我們應該做的是通過檢測來做出診斷。接下來的問題是，誰有疾病進展的風險，以及如果患者有進展的跡象，我們如何治療。
Morrisey：
接下來，讓我們來看場景二。
一位內科醫生打電話向你諮詢一例75歲老人的病情。患者兩天前乘坐遊輪回來後因為咳嗽住院，其病史包括高血壓、糖尿病和慢性腎功能不全。患者無發熱，除了咳嗽之外，幾乎沒有其他症狀。呼吸室內空氣時，患者有低氧血癥，氧飽和度為90%。上個月，其家庭醫生檢查的氧飽和度為99%。
對其他呼吸道病原體的篩查呈陰性，但今天的檢測報告顯示，患者新冠病毒檢測可能呈陽性。應當如何治療這位患者？
Rubin：
讓我先從一些術語開始，檢測結果被描述為推定陽性，因為迄今為止，檢測是在公共衛生實驗室進行的，然後等待CDC確認。
推定陽性與陽性在以前是一個重要區別。現在，我認為不再是這樣了。當人們有很高的患病風險，例如剛下了遊輪的人，尤其是我們知道疾病正在遊輪上傳播，推定陽性就意味著陽性，沒有理由再對它進行確認。這個病例是我寫的，描述“等待確認”是我犯的錯誤。
但我想說明的是，推定陽性正迅速成為一個過時的術語。
Baden：
Eric，你提出的觀點是，我們知道每年都有流感，當你知道流感在你所在地區流行，有人有流感樣症狀，他們就可能患有流感。這裡在發生同樣的事情。如果已知冠狀病毒在社區內傳播，而你所見到的人有症狀，則這些人很有可能已經感染，很可能患有這種疾病。這就是在特定背景下的患病概率。
Rubin：
我們可以看看這例患者的一些情況。首先，患者是無症狀的，但患者氧飽和度很低，這非常令人擔憂，因為我們知道，發展為重症的高危組包括老年人，特別是有合併症的老年人。因此該患者恰好屬於高危類別。
我們的認識主要來自中國的病例，也來自從遊輪歸來的病例。許多人最初病情不重，常常無症狀，雖然患者有損害體徵，就像這例患者一樣。他們病情可能變得非常重，但患者病情加重的發生通常相對較晚，常常在發病後幾日。因此我認為這個患者的狀況非常值得擔憂。
Baden：
Eric，正如你提到的，低氧血癥是病情危重的警告信號之一，特別是當此例患者沒有慢性低氧血癥時（此例患者很可能沒有慢性低氧血癥）。他對呼吸支持的需求將大幅增加，我們需要非常密切地監測是否需要通氣支持，以治療其病毒感染誘發的肺部損害。
此外，還需要監測其他併發症，例如超級感染，因為有零星的關於這種情況下發生細菌超級感染、真菌超級感染的報告。目前還沒有一個明確的模式出現，但這是臨床醫生必須注意的事情。醫生還應注意這類誘發的肺損傷可能伴有其他合併症。
Morrisey：
對於此例患者，醫院在這個階段應該採取什麼預防措施嗎？
Rubin：
絕對應當採取措施。我認為對於所有這些患者來說，感染控制是首要考慮的問題。如果此例患者需要進一步的支持，我會馬上給予支持治療，並且感染控制可能需要升級，這取決於這些干預措施是什麼。無論如何，這些干預措施很重要。
我們知道良好的支持性治療可以挽救生命。良好的支持性治療意味著一切，包括從我們給予任何肺炎患者的普通治療（包括吸氧）直至通氣治療，有時還需要採用體外膜式氧合（ECMO）。我們確實知道，有的患者接受了ECMO治療，並生存下來。所以即使疾病達到非常嚴重的程度，人們也可以從這種疾病中恢復。
我們應該做好準備在醫院的能力範圍內採取各種干預措施。然而，隨著越來越多的人患病，這將成為一個問題。
Baden：
Eric，沿著你的思路，隨著社區有越來越多的人患病，我們所有醫療中心和醫院都必須制定一份經過深思熟慮的應急計劃。我們之前已經在準備工作方面討論過這一點，但為了確保他們有適當的個人防護設備、呼吸機和工作人員配備，尤其是在部分工作人員已經患病或因為隔離觀察而必須休假的情況下的人員配備。
我們所有醫療機構都必須仔細思考如何治療此類患者，從而確保患者得到最好的治療，並且在各個方面準備好應對治療此類傳染病患者帶來的所有後果。
Rubin：
我們面臨的另一個問題是疾病的特異性治療，臨床醫生應採取哪些可能影響病毒複製，從而針對基礎病因的干預措施？
我們當然都希望此時此刻就有特異性治療。目前我們在考慮幾種療法。其中一些具有特異性抗病毒作用，另外一些影響宿主對病毒的反應；一些療法已經存在，另外一些則還沒有。
我認為現在的問題是，我們尚未獲得關於其中任何干預措施的數據，所以很難判斷它們對患者有益還是或許有害。Lindsey，我也想聽聽你對此的看法。我們正處於艱難時刻，但我認為在未來幾周或一兩個月，我們將獲得支持或反對其中某些干預措施的數據。但現在我們並不清楚這些干預措施是否有效。
Baden：
Eric，正如你所知，在通氣支持、靜脈補液、可能還有抗生素等常規支持治療之外，有人已經提出多種干預措施。重要的是對它們進行系統性研究，確定哪些有益、哪些有害，哪些無影響。
中國發布了很多關於治療的報道，那裡的醫生英勇地治療了成千上萬的患者，目前在病例個案中討論過的藥物有皮質類固醇、洛匹那韋/利托那韋和氯奎等。有幾十項臨床研究已經啟動，我們都在焦急地等待研究結果，希望它們能給我們一些指導，告訴我們哪些治療方法可能有益。
Rubin：
Steve，我想回到你最初提的問題，就是感染控制。在之前的訪談中，我們已經就感染控制進行了很多討論，我再提起這個話題是因為我們絕不能忽視這方面。
醫護人員是感染風險最高的人群之一，對感染採取有效控制措施的第一步是認識到患者可能給醫護人員帶來風險，然後才能仔細思考如何控制特定患者的疾病傳播。其中包括各種措施，例如口罩和其他屏障、負壓隔離病房和專用設備。我們可以做很多事情。
但其中最重要的是制定規範。這些規範可能比物理屏障更為重要。勤洗手、穿戴防護設備等都是適當的簡單措施。使用呼吸機等設備時應採取避免感染的措施，還應限制進入病房的人數。這都是一些很簡單的措施。
美國已經有許多醫護人員暴露於患者，因此不再能參與患者治療。這給醫療系統帶來了巨大壓力。希望這些醫務人員沒有真的感染疾病，但即便如此，他們也無法再參與患者治療。目前ICU的工作人員配備已經非常困難。
我認為在患者治療中，我們必須考慮到這一點。
Morrisey：
Lindsay，你剛剛談到了正在進行中的臨床試驗。你能談談在這樣的疫情期間開展隨機試驗面臨的挑戰嗎？
Baden：
面對需要複雜的支持治療、令人應接不暇的疾病時，開展任何試驗都是極其困難的。幾萬至幾十萬人在數天至數週內患上嚴重疾病，醫療系統必須接收如此多的患者，為其提供治療，其中許多患者需要通氣支持，而醫療系統可能出現設備短缺。
正如Eric所說，許多醫護人員自己也患病了。在這種情況下開展試驗比較治療A與治療B，或比較治療A與標準治療無疑是極其困難的。但我們一定要保持謹慎，不要認為自己很聰明，天然知道哪種治療方法有效。我們必須認識到新療法或用於新疾病的舊療法可能不會產生我們希望的效果。 因此必須找到開展系統性研究的方法，從而確定哪種療法有效，進而可以更廣泛地應用。
但目前狀況非常複雜。即使是個人防護裝備，我所住的地方也已經出現了短缺。我現在去CVS和Walgreens連鎖藥店已經買不到口罩和普瑞來洗手液。這意味著我們習以為常的一些防護設備可能已經出現供應短缺。醫療機構也已出現個人防護設備的供應短缺。這使我們面臨更大挑戰。
但有挑戰並不意味著我們就要束手待斃，因為推進知識，知曉哪些是正確療法，哪些措施對患者有益無害的唯一途徑是對它們開展系統性研究，從而增進理解。開展研究非常困難，但同時又非常重要。
Rubin：
我們錄製今天這次訪談期間，馬薩諸塞州州長宣佈本州進入緊急狀態，所以我要說的最後一句話也是任何臨床醫生向我詢問建議時我說的最後一句話，
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