從虛、毒、瘀論治肝硬化——軟肝煎臨床應用體會

從虛、毒、瘀論治肝硬化

——軟肝煎臨床應用體會

□ 張傑 安徽中醫藥大學

肝硬化是一種由多種病因引起的慢性進行性和瀰漫性肝病。西醫認為以肝細胞廣泛變性壞死，纖維組織瀰漫性增生，再生結節形成導致肝小葉結構破壞和假小葉形成，使肝臟逐漸變形、變硬為特徵的疾病。

臨床上以病毒性肝炎（尤其是乙肝、丙肝）的遷延失治演變發展成肝硬化；其次是酒精性肝炎發展成酒精性肝硬化；還有膽汁淤積、血吸蟲病、藥物及化學毒物損傷、代謝障礙、營養不良等，亦是導致肝硬化的原因。肝硬化屬於中醫積聚、鼓脹範疇，代償期屬於積聚，失代償期屬於鼓脹。筆者根據多年臨床經驗，認為本病病機應概括為虛（正氣不足）、毒（乙肝、丙肝病毒、血吸蟲毒、酒毒及藥物化學毒等）、瘀（氣血瘀滯、癥積痞塊），涉及臟腑為肝、脾、腎，病機為臟腑功能失調產生氣滯、血瘀、水阻等證。現就病因病機及臨床證治淺談一下個人見解。

從虛、毒、瘀入手

肝硬化是由多種原因引起肝臟受損，肝功能失常的疾患。此病早期應按中醫積聚辨治，積聚以腹內結塊或脹或痛為主要臨床特徵，多由正氣虧虛，臟腑失調，氣滯、血瘀、痰濁、溼毒蘊結腹內所致。

情志抑鬱、飲食損傷、感染乙肝、丙肝病毒及酒毒、藥毒等是引起積聚（早期肝硬化）的主要原因，而正氣虧虛則是積聚發病的內在因素。如《黃帝內經》所云：“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內，邪不可幹”。《活法機要》書中言“壯人無積，虛人則有之”。《景嶽全書·積聚》亦謂：“凡脾腎不足虛弱失調之人，多有積聚之病。”

無論是病毒感染或其他因素引起的肝硬化，正氣虧虛與毒邪壅盛是致病關鍵。正氣不足，邪毒留著，肝氣鬱滯，脈絡瘀阻，故見脅肋疼痛，日久成為積塊。瘀結日甚，積塊漸大，由軟變硬。肝氣鬱結，木不疏土，木鬱土壅則脾胃運化失常，納差腹脹，脘痞噫氣之症常見，脾運失健，胃納受損，則生化乏源，病人逐漸消瘦，乏力神疲；毒邪蘊結，氣血瘀滯，鬱而化熱，故常見低燒，五心煩熱；熱傷血絡，血液外溢，則見鼻衄齒衄；溼熱內蘊，肝膽疏洩不利，則膽汁不循常道，外溢肌膚形成黃疸。

顧及標本，辨清虛實

肝硬化早期毒邪戕害肝體，致肝膽疏洩不利，溼熱互結，應以茵陳蒿湯合小柴胡湯加白花蛇舌草、垂盆草、平地木、炒蒼白朮、鬱金、土茯苓等清熱解毒，疏肝利膽，健脾化溼為主，同時也應儘早加入莪術、丹參、鱉甲等活血化瘀之品。

肝硬化病至中期，氣滯血瘀日久，脾虛日甚，肝鬱血瘀，脅下脹痛，宜選柴胡疏肝散合胃苓湯，加丹參、莪術、鱉甲等活血化瘀消癥之品。

肝硬化病至後期，肝脾腎三髒衰敗日甚，氣、血、水互為壅結，宜採取中西醫結合治法，優勢互補。中醫調補脾腎，養肝化瘀培補元氣以顧其本，攻堅消癥治其標。陽水用豬苓湯加味，陰水用五苓散、實脾飲化裁，並用現代醫學的先進技術補充血漿、白蛋白及抽放腹水或服西藥安體舒通等利尿劑可暫時緩解病情。到了晚期可以進行肝移植，古人側將其列入死症。“單腹脹，實難除”“疳癆、氣、臌、噎，閻王下到帖”。所以本病宜早診斷，早治療，積極阻斷和延緩肝纖維化是治療肝硬化的關鍵。

從氣、血、水辨證

現代藥物如干擾素及拉米夫定等藥的問世，給乙肝患者抗病毒治療帶來希望，但在阻斷肝纖維化方面仍無良策。筆者通過多年的臨床實踐及查閱現代中藥研究資料，發現有活血化瘀、軟堅消癥功效的中藥有較好預防、延緩肝纖維化的作用。如炙鱉甲、炮山甲、牡蠣、丹參、三七、當歸等均可促進毛細血管擴張，抑制肝纖維組織增生，活化肝細胞，加速病變的修復，使腫大的肝脾回縮變軟。若輔以黃芪、黨參、白朮、靈芝等健脾益氣藥提高血漿蛋白，增加補體生成，調整機體活力。這是中藥益氣健脾，培元扶正的獨特優勢，同時再佐以廣木香、青皮、陳皮等理氣藥，可以行氣化瘀。清熱解毒藥中也有不少有保肝、抗菌、抗病毒的作用，如垂盆草、金錢草、板藍根、馬鞭草、白花蛇舌草、半枝蓮等均可降低由溼熱毒邪引起的轉氨酶及膽紅素升高。但臨床上必須認真運用中醫的理、法、方、藥進行辨證，運用中醫思維、中醫理念去指導臨床用藥。切忌按圖索驥，不中不西，按照西醫理念、西醫藥理去堆砌用藥。

筆者根據此病本虛標實，毒邪久羈，肝鬱血瘀，脾虛溼滯的特點，扶正健脾，疏肝活絡，化瘀消癥為主，佐以解毒利溼。自擬一方，名曰軟肝煎，臨床上使用數十年，療效確切。

基礎方：生黃芪30克，焦白朮15克，茯苓20克，炙鱉甲20克，土鱉蟲15克，莪術10克，黨參20克，丹參30克，三七參10克，當歸15克，生地15克，枸杞子30克，茵陳20克，炒梔子15克，垂盆草30克，白花蛇舌草30克。每日1劑，水煎服，早晚各服1次。

方解：本方以黃芪、黨參、白朮、茯苓培補元氣，健脾化溼；當歸、生地、枸杞子養血柔肝，滋補肝腎，使肝脾腎三髒同調，以解決虛的問題；以茵陳、梔子、垂盆草、白花蛇舌草疏肝利膽，清熱利溼，解毒保肝以解決毒的問題；並集中優勢兵力選用丹參、鱉甲、莪術、土鱉蟲、三七參等活血化瘀、軟堅散結、消積化癥藥，針對肝硬化的主要矛盾瘀的問題。故此方立法益氣養肝以扶正，健脾滋腎以固本，清熱利溼以解毒，活血祛瘀以軟堅。臨床隨症加減，對治療肝纖維化、肝硬化常獲滿意療效。

隨證加減，靈活變通

脾虛氣滯

肝硬化前期腹脹納呆、食後脹甚、噯氣不適、倦怠乏力等皆為木鬱土壅，氣機不暢的脾虛氣滯證。宜用本方加炒蒼朮、廣木香、檳榔、大腹皮等以健脾益氣，寬中導滯。

水溼內阻

肝硬化中期腹水明顯，腹脹如鼓，按如氣囊，胸悶納呆，小便短少。此肝鬱脾虛，土不制水，氣化不利。此水為陰邪，宜用本方去茵陳、炒梔子、垂盆草等寒涼之藥加炒蒼朮、桂枝、乾薑、川厚朴、大腹皮、連皮苓、陳葫蘆等健脾利溼，行氣利水之藥。

肝絡瘀阻

肝硬化中期腹水明顯，兼見右脅痞硬，腹壁靜脈曲張，舌質紫黯或有瘀斑。此血不利則為水，血瘀水阻，瘀血凝滯肝絡。宜基本方加益母草、澤蘭、赤芍、白茅根、川牛膝等活血利水之藥。

脾腎陽虛

肝硬化遷延日久，症見腹部脹滿、形寒肢冷、面色黧黑、尿少納呆、苔白舌黯等，病機為脾腎陽虛、氣化不利。宜用本方去生地、炒梔子，加桂枝、乾薑、炮附子、防己、連皮苓、澤瀉等。

肝腎陰虛

肝硬化後期肝傷絡阻，脾胃衰敗，反覆行氣利水藥物傷及真陰，肝腎陰虛與水瘀互結並存，症見腹水的同時又見皮膚乾燥，口乾思飲，厭食嘔惡，舌紅少苔等，宜用育陰利水法，採用本方加北沙參、西洋參、澤蘭、益母草、車前子、白茅根、阿膠、豬苓等。

肝硬化需健脾

肝硬化氣血陰精皆虧損，以脾氣虧虛為主。在肝失疏洩，本髒受損的同時肝失條達，脾失健運，木鬱土壅。由於是脾氣先虧，故為木克土。張仲景提出“見肝之病，當先實脾”即是此意。脾虛則溼滯，化源匱乏則氣血俱虛。所以補虛要在中焦上下功夫，應以補氣健脾為主。氣為血之帥，氣旺則血生，溼為滯脾之邪，溼賴氣以化，故氣旺則中州運。脾氣健運，水溼得以氣化，無形勝有形。即使活血利水，當先補正氣。這叫作見水不治水，見血不治血，治無形之氣勝於治有形之水和有形之血。即疏肝理脾，調和氣血，建立中氣的思想，“中央健，四旁如”。

肝硬化要養肝陰

肝體陰而用陽，肝藏血，主疏洩。肝硬化之肝損傷重點是以肝陰損傷，絡脈瘀阻為主。毒邪戕害，溼熱久羈以及利水藥物等皆損傷肝陰。故在肝硬化中晚期，臨床上常見陰精大虧，肝血不足，肝腎衰敗之象。肝腎同源，所以治療時應在本方基礎上加入西洋參、黃精、麥冬、石斛、阿膠、制何首烏等以顧護肝腎之陰。

肝硬化易與溼熱合

無論是病毒、酒毒及其他溼熱之毒均能引起肝膽溼熱，脾胃溼熱，阻礙中焦的運化功能。後表現出肝膽溼熱較重的可加用茵陳蒿湯加虎杖、赤苓、土茯苓；中、下焦溼熱較重的可用四妙散及蒼朮、川厚朴、藿香、川黃連等。

重型肝炎原稱急性、亞急性肝壞死，高熱神昏、黃疸、熱入營血等危重病症皆現，除採用現代醫學的各種搶救措施外，中醫用大劑清瘟敗毒飲合茵陳蒿湯可獲良效。

醫案

張某，男，63歲。

初診（2016年2月19日）：四肢消瘦，肚腹脹大，青筋暴露。此為單腹脹（鼓脹）。肝功能基本正常，Ｂ超：1.肝佔位性病變2.大量腹水。胃鏡顯示：十二指腸球部炎，慢性淺表性胃炎。已化療九次，刻下症見：畏寒肢冷，腹脹，納可。苔白厚膩，色黯紫，脈弦滑。此肝鬱脾虛，寒溼積聚，氣血瘀滯。宜用柔肝健脾，溫陽化氣，行水滲溼，軟堅散結法治療。

處方：黨參20克，炒蒼朮15克，白朮15克，茯苓30克，炙甘草10克，廣木香10克，乾薑20克，豬苓30克，桂枝30克，澤瀉30克，當歸15克，赤白芍各15克，莪術15克，石見穿20克，腹毛30克，山藥30克，焦三仙各30克，土鱉蟲10克，桃仁10克，焦大黃6克，川芎10g 蟲草菌絲10克，車前子30克，仙鶴草30克，蛇舌草30克。14劑。水煎服，日服三次。

二診（2016年3月20日）：藥中病機，腹脹、腹水漸消。囑患者繼續服用原方20劑。

三診（2016年6月1日）： 刻下腹水漸消，飲食增加，體力轉佳。囑患者繼續服用原方20劑。

四診（2016年7月6日）：前方效著，腹水已消大半。B超顯示：1.肝臟佔位性病變；2.腹水少量。囑患者繼續服用原方20劑。

按：此案患者為肝硬化合並肝癌晚期，已化療九次，西醫沒有其他方法，轉找中醫治療。這種單腹脹乃為癥瘕痞塊日積月累耗損正氣形成，病機為肝失疏洩，脾失運化，腎失開闔，髒氣衰竭，氣血逆亂，在古代文獻記載中為死症。患者來時四肢消瘦，大肉已脫，為脾敗之象；肚腹脹大是脾腎衰敗之像；水溼內停，青筋暴露（腹型靜脈曲張）是肝血瘀滯；伴畏寒肢冷，苔白厚膩可見脾陽已絕，陰寒水溼積聚日久。此時只能培補脾元，鼓盪陽氣以促氣化，佐以柔肝養血，活血消癥之藥，斷不可用峻藥猛攻，促其速死也。正如陳修園在《醫學三字經》中所說“若虛者，且躊躇，仔細診視，勿輕下藥”“中央健，四旁如”。喻嘉言云：“執中央以運四旁，千古格言”。方中桂枝人參湯合五苓散，健脾溫陽化氣行水；當歸、赤白芍、川芎柔肝養血；小劑量下瘀血湯中䗪蟲、桃仁、大黃加莪術、石見穿、白花蛇舌草攻其癥瘕，解其瘀毒；蟲草菌絲、山藥、仙鶴草扶正培元。全方以培補脾元為主，佐以軟肝散結，化瘀解毒。此在健運中焦思想的指導下，以“脾陽為本、腎陽為根”“中央建，四旁如”的理念，從“虛”“毒”“瘀”入手，謹守病機，隨證施治，以提高其生活質量。（張傑）