新型冠狀病毒不僅損傷肺臟，在重症患者中也會出現多器官衰竭，腎臟是受損器官之一，而特殊血液淨化技術也用於重症患者的治療。通過本次疫情，給整個慢性腎臟病的管理帶來一些思考。
3月12日正值第15個世界腎臟日，此前兩天，方艙醫院正式休艙。在這個特殊時刻，本報邀請了一位特殊嘉賓做客直播間——浙江省人民醫院副院長、中國醫師協會腎臟病醫師分會常務理事何強教授。何教授自2月5日就帶領浙江國家緊急醫學救援隊進入武漢江漢方艙醫院，隨後輾轉多個方艙醫院，奮戰在抗疫一線。本文整理此次何強教授《後疫情期CKD管理的思考和建議》，以饗讀者。
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人人可享，處處可及
——後疫情期，CKD管理的思考和建議
專家簡介
CKD管理早防早治是關鍵
據統計，全球慢性腎臟病（CKD）患者已達8.5億，平均患病率約為8.7%。中國約有1.2億CKD患者，成人CKD患病率為10.8%，患者總數全球第一。另有研究顯示，中國CKD的知曉率僅有約12%，也即很多CKD患者對自己的疾病並不知曉，可見，CKD的防控任重而道遠。這也就是本屆世界腎臟日的主題所在：提高對自己腎臟健康的認識。此外，在2017年直接死於CKD的120萬患者中，中國超過17萬，僅次於印度，排名第二。知曉率低、死亡率高，CKD給全球造成嚴重的疾病負擔：一年損失3580萬DALYs（傷殘調整生命年，指從發病到死亡所損失的全部健康生命年），其中中國每十萬人口，損失200-299的DALYs。鑑於此，提高對於腎臟健康的認知和降低CKD患者的致死率都是我們工作的重點，而這需要臨床醫生和患者的共同努力。如果CKD的發病和死亡不能得到良好的控制，預計到2040年，CKD將成為全球第五大生命損失原因（2016年為第16位）。
慢性腎臟病預後差，早防早治是關鍵。要做到“早防”，就要保證三級預防層層遞進。初級預防要求健康人群預防腎病發生，瞭解腎病高危因素，識別高危人群，鼓勵健康飲食和生活方式。二級預防要求腎病患者早診早治，減少併發症，延緩腎病進展。三級預防要求終末期腎病患者用合適的治療模式提高生存率，同時積極管理貧血、酸中毒、高鉀血癥等併發症。
要做到“早治”，就要求腎病治療在政府、社會、醫療衛生等多層面進行協調管理。在政府層面，腎病應正式納入國家慢病管理綜合服務。在醫療衛生層面，基於我國“專科醫生遠遠少於腎病患者”的國情，應加強普通內科醫生及全科醫生對腎病診療專業知識的跨領域學習。在社會層面，患者應進行定期的影像及腎功能檢查，以達到“高療效、低死亡”，尤其是高危人群，更應認識到定期檢查的重要性。
此外，重視早期轉診也是CKD治療中的重要一環。研究顯示早期轉診可縮短首次住院時間，提高腎臟替代治療（RRT）成功率及透析永久性血管通路接受率，降低死亡風險。
併發症管理與CKD療效息息相關
在CKD的治療中，糖尿病、高血壓、貧血等相關併發症治療與之密不可分。
研究表明，空腹血糖受損導致的CKD患病風險可高達57.6%。CKD合併糖尿病患者除了合理控制飲食外，應儘量應用保護腎臟或不經腎臟排洩的降糖藥物，對於重度腎功能不全患者除非患者拒絕，否則宜採用胰島素治療。
此外，高血壓也是與CKD相關的重要因素，尤其對年輕高血壓人群更應重視腎臟病排查。對於合併高血壓的CKD患者在控制血壓時應儘量選用長效口服藥，避免靜脈用藥並注意藥物相互作用。因血容量因素對血壓會產生影響，透析患者在日常生活中需限水限鹽，根據患者鹽攝入量和24小時鈉排量，選擇相應降壓藥物。
貧血是另一個不容忽視的腎病獨立危險因素。低血紅蛋白（Hb）水平可使血清肌酐倍增及ESRD風險增加4.23倍。同時，CKD合併貧血會導致透析事件發生率增加91%、緊急住院發生率增加74%、全因死亡增加84%、MACE發生率（主要心血管事件）增加14%。何教授指出，部分患者發生貧血可能由於缺鐵性貧血或營養性貧血導致CKD延遲診斷或漏診，因此，臨床工作中，胃病、高血壓、貧血等症狀發生時，需要注意排查是否由於CKD導致。
對於腎病合併貧血患者的治療，首先應保持穩定的Hb監測頻率，當Hb水平回升後勿立即停藥，保證Hb水平穩定。患者Hb的維持需要綜合多種因素，患者Hb水平越穩定，生存率越高。2019年，新藥羅沙司他上市，該藥物能有效糾正貧血（圖），口服便利安全，無需注射，減少就診次數，避免感染風險，是在疫情管控時期治療CKD貧血的優選。
圖 羅沙司他有效改善腎性貧血患者Hb水平
疫情期間，互聯網成就CKD管理新模式
疫情期間，為了更好地管理CKD患者，中華醫學會腎臟病學分會及中國醫師協會腎臟內科醫師分會等專業醫學組織，針對疫情下凸顯的特殊臨床問題，迅速組織全國專家編寫、發佈了多項專家共識和防控建議。
在本次疫情中，居家腹膜透析凸顯了其既可保證透析安全有效，又可避免患者至醫院就診，減少交叉感染風險的明顯優勢。與血液透析相比，腹膜透析平均治療費用更低，人力資源利用率更高。此外，居家腹透還可通過互聯網遠程管理技術以便腎病科醫生及時掌握居家腹膜透析患者病情變化，進行處方調整。因此，居家透析模式可能會被越來越多的患者接受。鑑於此，中國醫師協會腎臟內科醫師分會(2020.2.1)關於《中國醫師協會腎臟內科醫師分會對腎臟內科醫師在新型冠狀病毒感染防控期間醫療工作的指導意見》指出：已規律血液透析病例，判斷為新型冠狀病毒感染較高風險或者疑似或已確診的患者，可考慮改為腹膜透析模式；新導入透析患者，疫期內無絕對禁忌證時，建議患者優先選擇腹膜透析模式。有條件的，可考慮改為自動化腹膜透析，並且開啟遠程處方功能。對於血透中心的管理，何教授也建議，血液透析中心(室)應建立專門的感染防控工作組並持續加強感染控制。
何教授強調，對於CKD患者則應推進全程“一體化”管理，包括就醫流程一體化、智慧診療及預測、透析模式逐步轉變、隨訪過程一體化、醫護科研一體化、專科疾病診療區域一體化。
最後，何教授指出，在中國CKD管理面臨醫護人員嚴重短缺的現狀時，智慧醫療、全預約門診等方式也凸顯出了互聯網診療在慢病管理中的明顯優勢，遠程治療、互聯網隨訪、送藥到家等服務都為患者提供了安全有效的管理模式。可見，通過互聯網將腎病科醫生與其他內科醫生聯繫起來共同進行腎病患者管理，充分利用人工智能技術幫助醫生開展管理工作的方式可帶領腎病治療達到“人人可享，處處可及”的目標。
Q&A
疫情防控形勢好轉離不開全社會的共同努力
Q：您帶領的浙江國家緊急醫學救援隊從2月5日就進入武漢江漢方艙醫院，開始了緊張的救治工作，中間輾轉了武漢黃陂方艙醫院、武漢光穀日海方艙醫院，可否請您介紹下這一個多月以來的工作歷程？
應國家衛健委要求本人所在的醫療救援隊先後前往武漢、黃陂等地的方艙醫院展開醫療援助工作。為了接受新確診的輕症感染患者建立的方艙醫院，為重症患者在指定醫院提供了更多救治機會，也避免輕症患者發展為重症。體現了我們國家以人民為健康為中心的理念、集中力量辦大事的作風。救援隊在方艙醫院中的主要工作是為輕症患者制定治療方案，並每3小時進行一次重症評估，一旦患者進展為重症，及時轉診至定點醫院，並將符合出院標準的患者辦理出院。面對患者多而醫務人員少的情況，所有醫務人員均承擔著超時及超負荷工作，但最終在大家的共同努力下，武漢及黃陂方艙醫院的醫療救援工作都順利結束，確保了方艙醫院患者的零死亡率。
Q：部分方艙出院患者再次核酸轉陽，可否請您給予專業的分析，這樣的患者是否仍具有傳染性，又該如何處理呢？
疫情防控至今，部分康復出院患者出現了核酸檢測再次轉陽的情況。這種情況的發生有兩種可能的原因。一是治療期間在抗病毒治療的壓制下核酸檢測呈現陰性結果，當患者出院後，抗病毒治療停止而患者免疫力又未完全恢復或患者本身免疫力不夠強大，殘餘病毒在患者體內進行低量複製，導致核酸檢測轉陽。二是不同核酸檢測方法的陽性率不同，因此，再次轉陽可能是不同檢測方法引起的。
為此，國家防控指南進行相關修訂，要求患者出院後繼續至集中隔離點隔離14天，離開集中隔離點後再居家隔離14天，將病毒傳染性降到更低。同時，出院患者在長時間隔離後仍需避免與他人密切接觸，配戴口罩，注意手衛生。當然通過社會各界的共同努力，疫情控制雖明顯好轉，但仍有很多新確診患者及部分危重患者需要救治，對於轉陽患者的處理仍有不確定因素需進一步證實。
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