新型冠状病毒不仅损伤肺脏，在重症患者中也会出现多器官衰竭，肾脏是受损器官之一，而特殊血液净化技术也用于重症患者的治疗。通过本次疫情，给整个慢性肾脏病的管理带来一些思考。
3月12日正值第15个世界肾脏日，此前两天，方舱医院正式休舱。在这个特殊时刻，本报邀请了一位特殊嘉宾做客直播间——浙江省人民医院副院长、中国医师协会肾脏病医师分会常务理事何强教授。何教授自2月5日就带领浙江国家紧急医学救援队进入武汉江汉方舱医院，随后辗转多个方舱医院，奋战在抗疫一线。本文整理此次何强教授《后疫情期CKD管理的思考和建议》，以飨读者。
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人人可享，处处可及
——后疫情期，CKD管理的思考和建议
专家简介
CKD管理早防早治是关键
据统计，全球慢性肾脏病（CKD）患者已达8.5亿，平均患病率约为8.7%。中国约有1.2亿CKD患者，成人CKD患病率为10.8%，患者总数全球第一。另有研究显示，中国CKD的知晓率仅有约12%，也即很多CKD患者对自己的疾病并不知晓，可见，CKD的防控任重而道远。这也就是本届世界肾脏日的主题所在：提高对自己肾脏健康的认识。此外，在2017年直接死于CKD的120万患者中，中国超过17万，仅次于印度，排名第二。知晓率低、死亡率高，CKD给全球造成严重的疾病负担：一年损失3580万DALYs（伤残调整生命年，指从发病到死亡所损失的全部健康生命年），其中中国每十万人口，损失200-299的DALYs。鉴于此，提高对于肾脏健康的认知和降低CKD患者的致死率都是我们工作的重点，而这需要临床医生和患者的共同努力。如果CKD的发病和死亡不能得到良好的控制，预计到2040年，CKD将成为全球第五大生命损失原因（2016年为第16位）。
慢性肾脏病预后差，早防早治是关键。要做到“早防”，就要保证三级预防层层递进。初级预防要求健康人群预防肾病发生，了解肾病高危因素，识别高危人群，鼓励健康饮食和生活方式。二级预防要求肾病患者早诊早治，减少并发症，延缓肾病进展。三级预防要求终末期肾病患者用合适的治疗模式提高生存率，同时积极管理贫血、酸中毒、高钾血症等并发症。
要做到“早治”，就要求肾病治疗在政府、社会、医疗卫生等多层面进行协调管理。在政府层面，肾病应正式纳入国家慢病管理综合服务。在医疗卫生层面，基于我国“专科医生远远少于肾病患者”的国情，应加强普通内科医生及全科医生对肾病诊疗专业知识的跨领域学习。在社会层面，患者应进行定期的影像及肾功能检查，以达到“高疗效、低死亡”，尤其是高危人群，更应认识到定期检查的重要性。
此外，重视早期转诊也是CKD治疗中的重要一环。研究显示早期转诊可缩短首次住院时间，提高肾脏替代治疗（RRT）成功率及透析永久性血管通路接受率，降低死亡风险。
并发症管理与CKD疗效息息相关
在CKD的治疗中，糖尿病、高血压、贫血等相关并发症治疗与之密不可分。
研究表明，空腹血糖受损导致的CKD患病风险可高达57.6%。CKD合并糖尿病患者除了合理控制饮食外，应尽量应用保护肾脏或不经肾脏排泄的降糖药物，对于重度肾功能不全患者除非患者拒绝，否则宜采用胰岛素治疗。
此外，高血压也是与CKD相关的重要因素，尤其对年轻高血压人群更应重视肾脏病排查。对于合并高血压的CKD患者在控制血压时应尽量选用长效口服药，避免静脉用药并注意药物相互作用。因血容量因素对血压会产生影响，透析患者在日常生活中需限水限盐，根据患者盐摄入量和24小时钠排量，选择相应降压药物。
贫血是另一个不容忽视的肾病独立危险因素。低血红蛋白（Hb）水平可使血清肌酐倍增及ESRD风险增加4.23倍。同时，CKD合并贫血会导致透析事件发生率增加91%、紧急住院发生率增加74%、全因死亡增加84%、MACE发生率（主要心血管事件）增加14%。何教授指出，部分患者发生贫血可能由于缺铁性贫血或营养性贫血导致CKD延迟诊断或漏诊，因此，临床工作中，胃病、高血压、贫血等症状发生时，需要注意排查是否由于CKD导致。
对于肾病合并贫血患者的治疗，首先应保持稳定的Hb监测频率，当Hb水平回升后勿立即停药，保证Hb水平稳定。患者Hb的维持需要综合多种因素，患者Hb水平越稳定，生存率越高。2019年，新药罗沙司他上市，该药物能有效纠正贫血（图），口服便利安全，无需注射，减少就诊次数，避免感染风险，是在疫情管控时期治疗CKD贫血的优选。
图 罗沙司他有效改善肾性贫血患者Hb水平
疫情期间，互联网成就CKD管理新模式
疫情期间，为了更好地管理CKD患者，中华医学会肾脏病学分会及中国医师协会肾脏内科医师分会等专业医学组织，针对疫情下凸显的特殊临床问题，迅速组织全国专家编写、发布了多项专家共识和防控建议。
在本次疫情中，居家腹膜透析凸显了其既可保证透析安全有效，又可避免患者至医院就诊，减少交叉感染风险的明显优势。与血液透析相比，腹膜透析平均治疗费用更低，人力资源利用率更高。此外，居家腹透还可通过互联网远程管理技术以便肾病科医生及时掌握居家腹膜透析患者病情变化，进行处方调整。因此，居家透析模式可能会被越来越多的患者接受。鉴于此，中国医师协会肾脏内科医师分会(2020.2.1)关于《中国医师协会肾脏内科医师分会对肾脏内科医师在新型冠状病毒感染防控期间医疗工作的指导意见》指出：已规律血液透析病例，判断为新型冠状病毒感染较高风险或者疑似或已确诊的患者，可考虑改为腹膜透析模式；新导入透析患者，疫期内无绝对禁忌证时，建议患者优先选择腹膜透析模式。有条件的，可考虑改为自动化腹膜透析，并且开启远程处方功能。对于血透中心的管理，何教授也建议，血液透析中心(室)应建立专门的感染防控工作组并持续加强感染控制。
何教授强调，对于CKD患者则应推进全程“一体化”管理，包括就医流程一体化、智慧诊疗及预测、透析模式逐步转变、随访过程一体化、医护科研一体化、专科疾病诊疗区域一体化。
最后，何教授指出，在中国CKD管理面临医护人员严重短缺的现状时，智慧医疗、全预约门诊等方式也凸显出了互联网诊疗在慢病管理中的明显优势，远程治疗、互联网随访、送药到家等服务都为患者提供了安全有效的管理模式。可见，通过互联网将肾病科医生与其他内科医生联系起来共同进行肾病患者管理，充分利用人工智能技术帮助医生开展管理工作的方式可带领肾病治疗达到“人人可享，处处可及”的目标。
Q&A
疫情防控形势好转离不开全社会的共同努力
Q：您带领的浙江国家紧急医学救援队从2月5日就进入武汉江汉方舱医院，开始了紧张的救治工作，中间辗转了武汉黄陂方舱医院、武汉光谷日海方舱医院，可否请您介绍下这一个多月以来的工作历程？
应国家卫健委要求本人所在的医疗救援队先后前往武汉、黄陂等地的方舱医院展开医疗援助工作。为了接受新确诊的轻症感染患者建立的方舱医院，为重症患者在指定医院提供了更多救治机会，也避免轻症患者发展为重症。体现了我们国家以人民为健康为中心的理念、集中力量办大事的作风。救援队在方舱医院中的主要工作是为轻症患者制定治疗方案，并每3小时进行一次重症评估，一旦患者进展为重症，及时转诊至定点医院，并将符合出院标准的患者办理出院。面对患者多而医务人员少的情况，所有医务人员均承担着超时及超负荷工作，但最终在大家的共同努力下，武汉及黄陂方舱医院的医疗救援工作都顺利结束，确保了方舱医院患者的零死亡率。
Q：部分方舱出院患者再次核酸转阳，可否请您给予专业的分析，这样的患者是否仍具有传染性，又该如何处理呢？
疫情防控至今，部分康复出院患者出现了核酸检测再次转阳的情况。这种情况的发生有两种可能的原因。一是治疗期间在抗病毒治疗的压制下核酸检测呈现阴性结果，当患者出院后，抗病毒治疗停止而患者免疫力又未完全恢复或患者本身免疫力不够强大，残余病毒在患者体内进行低量复制，导致核酸检测转阳。二是不同核酸检测方法的阳性率不同，因此，再次转阳可能是不同检测方法引起的。
为此，国家防控指南进行相关修订，要求患者出院后继续至集中隔离点隔离14天，离开集中隔离点后再居家隔离14天，将病毒传染性降到更低。同时，出院患者在长时间隔离后仍需避免与他人密切接触，配戴口罩，注意手卫生。当然通过社会各界的共同努力，疫情控制虽明显好转，但仍有很多新确诊患者及部分危重患者需要救治，对于转阳患者的处理仍有不确定因素需进一步证实。
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