卒中 | 高连波教授：不同闭塞机制下的溶栓、取栓再通方案与分析
急性大血管闭塞所致卒中再通方法不再单一，再通方案因大血管闭塞机制的不同而有所差异，那么如何有效地选择再通方式和方法进行血管再通个体化治疗呢？且听中国医科大学附属第四医院高连波教授为我们详细分析不同闭塞机制下的溶栓、取栓再通方案。
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急性大血管闭塞所致卒中的再通方法包括静脉再通（静脉溶栓）及动脉再通（动脉溶栓、机械取栓、球囊扩张、支架成形），在临床上有效判断大血管闭塞发病机制至关重要，是指导血管再通个体化治疗的理论依据。基于大血管闭塞发病机制的不同，再通方案存在着个体差异，在某些情况下血管内动脉再通（介入）成功率更高、更直接更迅速。
心源性栓塞
病史特征：
- 起病急骤；
- 进展迅速；
- 症状体征严重；
- 心源性疾病史相关证据。
影像特点：
- 大血管急性闭塞；
- 侧支循环形成时间短；
- 二、三级侧支循环差；
- 梗死核心集中在闭塞血管周围；
- 缺血半暗带体积小。
栓子特征：
- 混合血栓（纤维蛋白网+红细胞）；
- 在NCCT上常为高密度影。
再通策略：
1、侧支循环差，核心梗死体积大，需迅速完成再通；
2、富含红细胞的血栓渗透性好，与血管贴合不紧密，易完全溶通或取出，不残留血管狭窄，对血管壁损伤小；
3、静脉溶栓与机械取栓均可获益，机械取栓更为高效；
4、动脉内治疗通常采取SRT/aspiration。
静脉溶栓√
方便快捷，但目前因药物时间禁忌仅限制3 h；
动脉取栓√√
无药物禁忌，直接接触再通率更高，但需要快速操作技术。
类心源性栓塞
血栓性质：
- 原位血栓脱落引起的远端栓塞，多为新鲜血栓，血小板较多；
- 斑块脱落引起的远端栓塞，多为白色机化血栓，纤维蛋白较多，质地较硬。
再通策略：
1、类心源性栓塞往往侧支循环差，梗死体积较大，需要迅速完成再通；
2、溶栓成功更依赖血栓性质，但均存有动脉原病变。因此这类人群需要动脉再通做保障，无论是否溶栓都应快速进入导管室。
动脉粥样硬化原位血栓形成
影像学特点：
- 大血管慢性闭塞；
- 侧支循环形成时间长；
- 二、三级侧支循环较好；
- 核心梗死灶多为非代偿区；
- 缺血半暗带体积大。
血栓特点：
- 在NCCT上常为低密度或等密度影；
- 主要成分为富含纤维蛋白的白色血栓；
- 血栓渗透性差；
- 血栓体积相对小，但富含纤维蛋白的栓子与血管壁间的静摩擦系数高，不易再通。
再通策略：
1、静脉、动脉溶栓不是禁忌证，但依血栓性质都不是最佳方案；
2、动脉取栓可显著提高再通成功率，但易夹层、残余狭窄或再闭塞；
3、通常需要有球囊成形或支架成形技术的急诊补充。
首选方案：
A：动脉取栓+球囊扩张+支架成形√√√
B：动脉溶/取栓√√
C：静脉溶栓+转诊√
介入技术要点：
1、在病变处及原位狭窄远端无大量血栓，首选球囊或支架成形；
2、在病变处及远端有大量血栓，首选机械取栓，可配合动脉替罗非班，取栓后有残余重度狭窄，或取栓不能达到有效再灌注，球囊扩张和/或支架成形、动脉抗栓等；
3、反复多次取栓及球囊扩张并不一定获益。
抗栓及降脂策略：
1、在重度狭窄的基础上出现原位血栓形成，取栓前及取栓后建议联合替罗非班治疗，提高血管再通率，降低再闭塞风险，持续24 h后序贯双联抗血小板治疗至少3个月；
2、建议早期强化他汀治疗，稳定斑块，预防血栓再形成。
审校 | 丁慧鑫
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