“我都快死了，你們難道不捨得給我一點氧氣嗎？”曾有一位ICU患者當面抱怨。實際上，當時已經是給足了100%的純氧。胸片顯示，患者的肺大部分是白肺，只剩下1/6-1/5的部分是可以呼吸的。一些患者的病情發展之快，讓重症醫生措手不及。
這是一個記者只能採訪到醫護，卻很難採訪到患者的地方。在這裡，大多數患者，就像瀕危植物一樣在向上努力生長，艱難喘息，他們很難給你任何反饋，更無法和你對話。但在這裡的醫護眼中，這些患者更像是襁褓中脆弱的嬰兒，嗷嗷待哺，一點點孕育著希望。
這裡是武漢的重症監護病房，也叫ICU（Intensive Care Unit）病房。新冠肺炎危重症患者被送到這裡，他們是疫情中傷得最深的人。ICU醫護奮力維持他們的身體機能，幫助他們度過生命的至暗時刻，伺機尋覓一線生機。
3月4日，武漢協和西院二樓ICU病房。
如果將此時此刻武漢的抗疫，比作一場人類同病毒之間的大規模遭遇戰，那麼ICU裡所發生的，是其中最為困難和慘烈的戰役。
衝開體內深處淤積的黏痰
早上8點整，武漢市金銀潭醫院南樓7樓ICU，近十名護士穿上防護服，準備進入汙染區換班。一間20多平米的會議室裡，8名醫生換上了綠色手術服，套上白大褂，靠著牆壁站成一個圈。
像是進行著一種神聖儀式。剛下夜班的護士長也要參加每天早上8點的這場“查房前交班會”。在隔離病房，穿著隔離服交流十分困難，資料無法帶進帶出，一部分醫囑執行要靠對講機呼叫，病例討論只能放在清潔區進行。
3月4日，武漢協和西院二樓ICU，醫生譚傑通過對講機與ICU外的醫護溝通。
“9床患者意識清楚，氧流量60升/分，血氧功能92-97之間，24小時入量為1908，出量為1600……”護士長語速飛快地報告了病區11位危重患者的詳細護理記錄。隨後，醫生分組討論這一天上午的治療方案。
廣州醫科大學附屬第一醫院（簡稱“廣醫一院”）廣州呼研院重症醫學科副主任醫師桑嶺坐到電腦前，調閱出更為詳細的病歷和CT影像學資料。
“14床這個病人這樣子，今天上午我給她做纖支鏡灌洗”，桑嶺指著電腦上的患者CT，眼睛注視著上方，若有所思，對身旁的馬醫生說，準備20毫升生理鹽水和乙酰半胱氨酸，總共開4支。
14床的患者名叫沈芳，氣管插管已十多天。一條直徑硬幣大小的導管穿過她的嘴和咽喉，插入氣管中。對於像她這樣需要接受有創機械通氣的患者，建立人工氣道是第一步，這條導管將為她提供與呼吸機連接的通道。
桑嶺處方中的乙酰半胱氨酸是一種黏液溶解劑，具有較強的黏痰溶解作用。他希望結合化學藥物和物理灌洗的方法，衝開沈芳呼吸系統深處淤積的黏痰。
雖然是傳染病醫院，但金銀潭醫院相比武漢其他新建醫院，硬件設施較為老舊，病房很小，穿上防護服的醫護人員十分臃腫，在房間裡忙前忙後，更讓這裡顯得擁擠。南樓7層的ICU總共有16張床位，高峰期時住滿了病人，現在有幾位患者已轉出ICU，還有11位患者繼續接受治療，大部分氣管插管。
3月4日，武漢協和西院二樓ICU裡，護士為危重症患者擦身。
9點半，桑嶺換上防護服，帶上三層手套，戴上了正壓防護頭套。
頭套外連接著新風過濾系統，護士幫桑嶺將過濾系統和電池綁在腰間，一條黑色的管子掛在他的背後，能將過濾後的新鮮空氣輸送到頭套內。正壓意味著頭套內的壓力大於頭套外，頭套外的空氣因此無法進入頭套內。這代表著，桑嶺今天給患者的治療動作將有很高的風險。
他的工具纖維支氣管鏡，已經提前送進隔離病房裡。
守住肺，才能守住希望
和17年前肆虐的SARS一樣，新冠病毒首先攻擊人的肺部，形成病毒性的肺炎。
人體的呼吸系統彷彿一棵倒著生長的大樹。咽、喉、鼻等上呼吸道彷彿是這顆大樹的根部，主氣管是樹幹；支氣管就像是錯綜複雜的樹枝，而肺泡就像是樹葉。樹葉吸收二氧化碳後釋放出氧氣，人體的肺則是消耗氧氣後呼出二氧化碳。
“每當提及肺組織時，總會聯想到輕盈、飄逸與活力這幾個關鍵詞。一旦他們發生病變失去了光鮮，就會成為人們走向墳墓的負擔。”英國全科醫生加文·弗朗西斯在《認識身體》中這樣寫道。
在ICU，要維持患者肺部生命氣息的自然流動，很多時候得依靠呼吸機。在重症監護病房裡，呼吸機是出鏡率最高的搶救設備，也是新冠肺炎疫情下ICU醫生“兵器譜”上最重要的一件武器。它可以幫助危重呼吸衰竭的患者度過難關。
和金銀潭醫院一樣，武漢市西南郊外的華科大學同濟醫學院附屬協和醫院西院區，也是武漢6家收治重症、危重症患者的定點醫院之一。
這裡的ICU有20張病床，由廣醫一院副院長張挪富等7人以及廣醫二院等11家不同醫院的50人團隊接管。
廣醫二院重症醫學科主任醫師溫德良也在這裡作戰。作為協和西院ICU三位治療組組長之一，溫德良每天早交班後都進入ICU查房。他會仔細觀察患者的神志、呼吸、皮膚粘膜，結合觀察情況和患者的檢驗檢查結果，調整呼吸機、心電監護、血液濾過機參數，不斷更新治療方案。
3月4日，武漢協和西院二樓ICU，醫生溫德良在調節一位危重症患者的ECMO(俗稱“人工肺”）。
“新冠肺炎危重症患者肺部功能很差，呼吸機的通氣模式我們每天都要調”。像溫德良這樣的ICU醫生對新冠肺炎患者實行一種“最保護的策略”——“保護患者的肺，而且儘量不要讓患者出現其他肺部感染，做好氣道引流，加強營養的支持和其他臟器的支持。”
但病毒不會輕易束手就擒。中央指導組專家、北京朝陽醫院副院長童朝暉教授本身也是呼吸危重症專家。他1月18日到武漢一線，在觀察了一個多月的臨床病例後說，“新冠肺炎重症患者的救治難度比SARS患者大”。
與SARS患者群體主要是中青年不同，新冠肺炎重症患者以50歲以上的老年人為主，這部分人群多有心腦血管等基礎疾病。在發病進程上，新冠肺炎患者病情進展更快，缺氧發展很明顯，如果控制不好很快會發展到呼吸衰竭。
此外，和SARS患者受累器官集中在肺部不同，新冠病毒除了攻擊肺部，還會攻擊心臟、腎臟、腸道等多個器官，造成多器官衰竭。
不過，對於重症患者救治，“救治呼吸衰竭是抓手和突破口”。上海第一批援助湖北醫療隊成員、上海交大醫學院附屬第九人民醫院呼吸科主任熊維寧認為，這也是降低病死率的“抓手”。對各種症狀的預判、對症治療和支持治療，都可以從呼吸衰竭入手來進行判斷，治療策略應著力解決缺氧的問題，同時兼顧其他重要臟器功能損害的處置。
桑嶺也對南都記者說，相當多的其他臟器功能衰竭可能是因為呼吸衰竭早期處理沒有能夠得到完全的糾正。呼吸衰竭會繼發很多問題，“人的器官是一個整體，一榮俱榮，一損俱損，這是重症醫學的一個共識。”
新冠肺炎沒有特效抗病毒藥，肺部是新冠肺炎患者原發性的病灶。在這種情況下，要挽救危重症患者的生命，ICU重症醫生的策略是，“守住肺，才能守住希望”，溫德良對南都記者說。
關鍵指標血氧飽和度
氣管插管10多天的沈芳仍處於昏迷之中。桑嶺進到病房時，她安靜地趴在病床上，腦袋朝向右側，蓋著一層薄被，面色發紅，正發著高燒，呼吸很沉重。這個姿勢在醫學上叫“俯臥位通氣”，是對肺部的一種保護。
在武漢金銀潭醫院ICU，南都記者親眼目睹了桑嶺和其他醫護人員如何為一位57歲昏迷中的患者、武漢市中心醫院眼科副主任梅仲明做仰臥位換俯臥位通氣的全過程。這個簡單的“翻身”，7位醫護人員共同參與才得以完成。
醫護人員先把病床從呼吸機和監護儀的包圍中拉出來，護士整理完連接著梅仲明和儀器的氣管插管、吸氧管、胃管、輸液管、輸血管以及導尿管等其他排出性引流管道。兩位醫生和5位護士沿著病床兩側面對面站成2排，將梅仲明身體之下的床單和身體之上蓋著的薄被貼著身體卷緊，把他裹緊成一個“蠶繭”。
“先往我這邊平移一步，用點力啊，一二三！”桑嶺拔高嗓門大喊一聲。大家握住“蠶繭”的邊緣，向著桑嶺一邊，協力挪動一個身位，隨後將患者的身體小心地翻轉過來，打開“蠶繭”，收拾床單被罩，整理各種導管。
桑嶺為梅仲明夾上檢測血氧飽和度的指尖傳感器。傳感器的發射極和接收極分別夾在他的指腹和指背上，電極片射入並接收波長660納米的紅光和940納米的近紅外光，通過測定光傳導強度計算出患者的血紅蛋白濃度及脈搏血氧飽和度。
3月4日，武漢協和西院二樓ICU裡，醫護在討論病人病情。
人體的新陳代謝大部分是氧化反應過程，所需要的氧經肺部進入到血液中，通過與血紅蛋白的結合輸送到全身各個器官。血液攜帶輸送氧氣的能力往往通過血氧飽和度來監測。這是桑嶺在ICU最為關心的指標之一。
血氧飽和度是一個百分比——血液中被氧結合的氧合血紅蛋白的量佔全部可結合的血紅蛋白量的百分比。正常人在吸空氣的情況下為97%以上，臨床上呼吸功能正常的患者在吸空氣時應當為94%以上，武漢一線的醫生稱此為“及格線”。
多種因素會影響人體血氧飽和度下降，比如一氧化碳中毒導致的血紅蛋白功能異常就會引起氧飽和度下降。此外，呼吸系統疾病時因痰、腫瘤阻塞氣道，出現通氣不足；肺水腫、肺纖維化因肺泡彌散功能下降，進入血液系統的氧減少，也可引起氧飽和度下降。
在ICU，脈搏氧飽和度的下降，可以幫助醫生及時發現患者呼吸功能異常。但對於在武漢ICU裡忙碌的醫生來說，防護服和口罩戴久了，血氧飽和度也會下降。
湖南湘雅醫院重症醫學科副主任醫師劉志勇在工作間隙，給自己做了血氧飽和度的監測，沒穿防護服、沒戴面罩之前，血氧飽和度為99%；換上防護服，戴上面罩走進內場尚未開始工作時，血氧飽和度為92%；在內場搶救病人30分鐘後，血氧飽和度為91%。
“血氧飽和度降低的原因是缺氧。”劉志勇說。穿著防護服、戴著面罩如果是搶救病人、做胸部按壓之類的體力活動，不用多久就會渾身溼透，並且伴有胸悶等令人窒息的感覺。廣醫三院重症醫學科副主任醫師高元妹形容，“這是一種瀕死的感覺”。
想盡一切辦法幫患者熬
對ICU裡的患者而言，他們正經歷著人生的至暗時刻。
他們要艱難地抵抗體內病毒對器官組織的一次次攻擊，有時候只能孤身奮戰。通常為患者安全，ICU全封閉管理，家屬不能陪同。現在由於是傳染病疫情，ICU身處“紅區”，患者則與家屬完全隔絕。好在有ICU醫生和護士陪他們進行這漫長的戰鬥。
而這注定是一場持久戰。
現在的臨床經驗是，氣管插管的患者一般要經過至少2周左右才能脫離呼吸機。在協和西院ICU，“最多的經過20多天，最短的也有10天”，溫德良說，這段時間的肺保護至關重要。
金銀潭醫院收治的患者李玉嬌是位35歲的二孩產婦。孕晚期時感染了病毒，為了生下孩子，病情發展至危重症。光是氣管插管就用了兩週時間，拔管之後，她需要繼續用無創面罩吸氧。桑嶺希望給她的肺部功能康復持續的支持。
沈芳不可能知道，接下來，桑嶺要對她做怎麼樣的治療。
桑嶺拿起纖支鏡，再次做了消毒，繞過監護儀和呼吸機，站到了床頭，面向患者的身體。一臺顯示器放在床尾。他左手握著纖支鏡的操控手柄，右手準備將發光的鏡頭伸進患者的氣管導管內。“全部人都讓開，全部人都讓開”，他大喊兩聲。
同樣帶著正壓防護頭套的護士長站在床旁，將準備好的4支灌洗藥品放在一旁，她側著腰探出上身，協助桑嶺控制沈芳口部的導管穩定。
3月4日，武漢協和西院二樓ICU，醫生席寅與李仕成正在給危重患者吸痰。
“血氧多少，我現在看不到血氧，氧如果撐不住沒法做的”，桑嶺一邊對另一名護士說，一邊左手緩慢變換姿勢，將纖支鏡隨著沈芳的氣道深入體內，雙眼注視著顯示屏裡像是巖洞一般繞繞曲曲的支氣管。沈芳血氧飽和度92%、93%。
“這裡看到黏痰了吧，要抓緊時間了”，說完，護士長將準備好的粗管注射器對準纖支鏡手柄上的注射口，注入。過了一會，顯示屏裡，黏痰狀的物質被沖走了。
“我這條老腰”，80後桑嶺開玩笑地感嘆了一句。整個灌洗過程持續了20-30分鐘。對於ICU裡的氣管插管患者，吸痰管吸痰效果有限，纖支鏡可以進到更遠處支氣管，此外還能利用生理鹽水水流的流動性，將肺裡面的痰栓衝出來。但在患者俯臥位的姿態下做纖支鏡灌洗，不太常見，對醫生要求更高。
最困難的時候，“王晶（患者）反覆發高燒，39度，呼吸機參數沒法下調，一直需要維持非常深的鎮靜，甚至需要用肌松藥打斷她的自主呼吸，讓她穩定下來”，廣醫一院重症醫學科醫生席寅回憶。雖然說是一種自限性疾病，新冠病毒產生了抗體慢慢就能熬過來了，但這個熬的過程本身就是最困難的。
作為ICU醫生，高元妹常常看到的是迫不及待想要離開ICU 的患者。切換一下角色，高元妹能夠想象，ICU是個多麼令人恐懼的地方——見不到家人，24小時燈火通明，晝夜不分，各種監測儀、呼吸機不間斷髮聲，防護服下的醫護人員像是“外星人”走來走去，幾尺之外的病友上一刻還在熟睡，下一刻就在搶救。清醒狀態下的病人有可能親眼見證死亡。
經歷了一場又一場生死關，35歲的王晶並不知道醫生做出了哪些具體努力。包括藥物的調整、生命支持手段的調整、營養的支持、免疫的調理和其他監護措施。席寅說，“任何一環掉了鏈子，就是前功盡棄”。ICU醫生的工作是想盡一切辦法幫她熬。
王晶屬於最早進入協和西院ICU的患者之一，和她同時進來的很多年紀較大的患者，都沒有挺過來。昏迷中的王晶或許還不知道，她的母親在同一幢大樓裡過世。鍾南山院士在後方對王晶的情況會診了三次。經過20多天的治療，王晶離開了ICU，轉到普通病房。
“最早的一批患者都是最最危重的”，席寅告訴南都記者，當時很多患者沒有來得及做氣管插管，極度缺氧。
“我都快死了，你們難道不捨得給我一點氧氣嗎？”曾有一位ICU患者當面向高元妹抱怨。實際上，當時已經是給足了100%的純氧，正常空氣中的氧氣濃度是21%。胸片顯示，患者的肺大部分是白肺，只剩下1/6-1/5的部分是可以呼吸的。一些患者的病情發展之快，讓重症醫生措手不及。
生命的最後一道防線
“4床的患者你們要注意血糖的監測，血糖不能超過10，也不能低於6，不然患者感染就會很難控制。”高元妹對身旁的護士說。她叮囑護士交班時，也要把這些護理要點交接好。旁邊的護士拿筆記錄在紙上。
和溫德良一樣，高元妹也是協和西院ICU醫療組組長，她負責ICU裡7位患者的治療和監護。來到武漢前，她忍下心給1歲多的二寶斷了奶。現在，她全身心投入工作，每天早上五點不到就醒來，利用上班前的兩三個小時查看工作群病情動態、回覆診療意見，收集整理病例數據、查找國內外文獻。
她定下的計劃是每天要“進艙”兩次。“我要知道白天的治療對患者是否有效，患者有一整個長夜不在我眼前，下班前不看一眼，我不放心。”每週一，ICU團隊要和後方鍾南山院士等專家做視頻遠程會診，會診結束已經是傍晚6點鐘。她還是決定要進艙。
高元妹、溫德良、桑嶺和席寅都是重症醫學科醫生，也叫ICU大夫。
顧名思義，重症醫學是以重症監護病房（ICU）為主戰場的醫學學科。在現代醫學領域中，重症醫學科非常年輕。
雖然早在1854年克里米亞戰爭期間，弗羅倫斯·南丁格爾就為加強監護病情嚴重的傷病員，要求把它們的床位集中放置在護理站附近，有了現代ICU的雛形；但一直到上世紀60年代，美國巴爾的摩城市醫院才建立了第一個專業監護單位，即現代ICU的雛形。上世紀80年代初，北京協和醫院建立了我國第一個現代意義的ICU。
一直到2005年，中華醫學會才正式成立重症醫學分會，至今不過15年。2009年，原衛生部確定《醫療機構診療科目名錄》中增加一級診療科目“重症醫學科”，使其成為最重要的臨床醫學專科之一。
當疾病發展到危及生命時，常常同時伴發多個臟器的衰竭。如果僅是專科醫生來處理這種危重的患者，可能更多關注的是某一器官、某一指標的變化，很難兼顧到他所從事的專科以外的臟器變化、臟器與臟器之間的關係。
此時，一個訓練有素的重症醫學科醫生便是那個能夠替患者權衡利弊、做出取捨的人。身為ICU醫生，最難能可貴的是，他需要從整體角度對危重患者各個器官做綜合判斷和評估，系統地規劃救治步驟。
桑嶺告訴南都記者，有時候會遇到的情況是一種治療方法對某個臟器是有利的，而對另外一個臟器可能是有害甚至是打擊，ICU醫生的工作就是快速權衡利弊做出決定，先照顧哪個，後照顧哪個，先處理哪個問題，再處理哪個問題。
整個協和西院有800多張床位，標準的ICU只有20張床位。其他醫院普遍也是同樣的情況。這意味著，ICU收治的都是重症和各系統功能衰竭最危重的患者，是距離死亡線最近的人，而ICU醫生是患者“生命的最後一道防線”上的守門員。
一個數字是，支援武漢的重症專業醫護人員達到1.1萬名，佔全國總數十分之一。要降低武漢的新冠肺炎死亡率，他們的擔子很重。
ICU床位太有限。156年前南丁格爾的經驗也在武漢採用。在協和西院的6樓東、7樓東病區各有50張床位，由中山一院和中山大學孫逸仙紀念醫院整建制接管。兩家醫院同時對最靠近護士站的一間6人間大病房做了改造，改為4人間的迷你ICU病房，配備了必備的生命監護儀和呼吸機，把病區內更危重的病人集中監護，安排重症醫學科護士24小時監護。
出生於1993年的中山大學孫逸仙紀念醫院重症醫學科男護士蔡傳鍔，被分配到迷你ICU病房。南都記者見到他時，他正用氧氣往一隻無菌手套裡灌注氧氣，將手套吹成一隻鼓漲的氣球。他找來馬克筆，在“氣球”上畫上一張笑臉，放在氣管插管患者的胸口。這個氣球抬高了冷凝管，防止液體迴流，預防感染。
中山大學孫逸仙紀念醫院護理部周雪貞副主任說，這是一個ICU護士的基本素養。
與普通病房的護士相比，為保證醫生下達的各項醫囑、治療方案能夠有效執行，ICU護士要掌握生命體徵觀察記錄、輸液觀察、氣道護理、引流管護理等普通常見護理技能外，還要熟記各項急救技能，以及呼吸機、心電監護儀、血流動力學監測設備等精密儀器設備的使用。
24小時的戒備，ICU護士像是哨兵。
武漢協和西院二樓ICU裡的護士。
“護士天天吸痰，患者的引流量怎麼樣，性狀怎麼樣，他們是最瞭解的，如果痰太多，我們要安排纖支鏡吸痰”，溫德良說，“三分醫療，七分護理”。
“你最困難的那一關已過”
“可以的，很棒！我跟你說，我每天和你兒子通電話，你兒子一直在外面給你加油。他想你快點好起來，早點回家。你要加油哈！”在ICU查房，高元妹更大聲說話的時候，通常是在鼓勵患者。
有時去治癒，常常去幫助，總是去安慰。
高元妹會握住患者的手，而桑嶺則會撫摸患者的頭，像對待一個孩子。“我知道當媽媽不容易，你很堅強了，加油！你一定行的！”在網上，桑嶺安慰患者李玉嬌的視頻有85萬人觀看。
3月4日，武漢協和西院二樓ICU裡，一位病情好轉的危重症患者已能自己進食。
在ICU艱苦卓絕的戰場上，醫生和患者是戰友。戰場上，總是有人逃過一劫，有人難逃厄運。呼吸機參數一度無法下調的王晶終於轉出了ICU。剛做完纖支鏡灌洗的沈芳還在繼續熬；已經拔管的李玉嬌，病情開始更快地好轉，和丈夫視頻，她激動得淚流不止。57歲的梅仲明主任則沒有挺過來，在3月3日離開人世。桑嶺為此難受很久。
二十幾天的時間，說長不長，說短不短，ICU裡的醫患雙方之間已經是一種戰友般難以割捨的情感。高元妹每天都要上樓看轉出的患者，再晚也要和患者家屬打一通電話。
3月4日，武漢協和西院二樓ICU裡，護士與一名79歲的危重症患者交流，由於患者插了管說不了話，護士讓他在手上寫字。
這位79歲的危重症病人，經過廣東危重症醫護們的努力，已成功拔管。
35歲的王晶是溫德良和席寅非常牽掛的患者。王晶剛從ICU轉出去，擺脫了嘈雜的環境，可以得到更好的康復和休息。但沒有家人的陪伴，王晶還要同時與孤獨和病痛作戰。溫德良和席寅每天也會坐電梯上到普通病房去看她，鼓勵她。
“我怎麼上來了？”見到溫德良和和席寅，還戴著吸氧面罩的王晶吃力得問，聲音還很輕。“沒人管我”，王晶有點怨懟。
“不是沒有人管你。這個病沒法讓家人來陪伴的。你先生也還在隔離期，不能過來看你。等你慢慢好一點了，就可以回家了。你還要努力，還要堅持一下。”溫德良對王晶說，“你最困難的那一關已經過了”。
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