馬迎旭
北京地壇醫院首次報告了新冠病毒攻擊中樞神經系統的病例。該院在患者腦脊液標本中獲得了新冠病毒基因組序列。
這一特殊病例表明：
此次新冠肺炎，病毒突破了我們人類的“免疫特區”——血腦屏障！
1.我們一起了解血腦屏障是什麼？
在人的血與腦之間有一種選擇性地阻止某些物質由血人腦的“屏障”存在，稱為血腦屏障，即血-腦、血-腦脊液和腦脊液-腦三種屏障的總稱。血腦屏障的功能在於保證腦的內環境的高度穩定性，同時能阻止異物(微生物、毒素等)的侵入而保護中樞神經。
物質可以通過擴散或載體轉運的方式由血液進入腦組織，從腦組織進入血液。
以擴散方式通過血腦屏障的最主要的是水和氣體。脂溶性物質容易透過迅速擴散入腦，已知擴散最快的物質是乙醇（喝酒誤事啊）。
載體轉運的主要是葡萄糖、氨基酸和各種離子，凡營養上必需的氨基酸大都轉運迅速。
2.血腦屏障被病毒突破會發生什麼？
血腦屏障能夠提供內皮細胞緊密連接的功能，這種緊密連接僅允許小分子、脂溶性分子以及一些氣體進入到大腦組織中；個別大分子，比如葡萄糖，能夠通過轉運蛋白來獲得准入證，轉運蛋白能夠扮演特殊“守門員”的角色，但是它僅給極少數的大分子開“門”。
病毒穿越血腦屏障是中樞神經系統感染髮生的前提。當病毒穿過血腦屏障後，通過炎症因子和病毒自身蛋白導致神經細胞變性壞死，引起意識障礙、驚厥等腦炎症狀。
以狂犬病病毒為例：
狂犬病病毒可以穿過血腦屏障。但不幸的是，目前人類所研製的狂犬病疫苗、狂犬病抗體大分子及人體自身的免疫細胞，既無法從內皮細胞緊密通過，又不被轉運蛋白開“門”，因此血液中的大量抗體無法進入大腦中清除病毒。這就意味著，一旦狂犬病病毒在穿過血腦屏障後，就可以在中樞神經系統中肆意妄為，人類對其基本上處於束手無策的狀態。
所以，狂犬病高達100％的死亡率也就不奇怪了！
3.病毒是如何突破人體“免疫特區”
血腦屏障可以限制血液中大多數病原體的入侵；但疾病情況下，例如血管性腦水腫、腦腫瘤以及損傷等均可發生血腦屏障通透性的增高。
這時有些病毒可穿越血腦屏障入侵中樞神經系統，導致神經功能障礙及炎症性疾病。
目前發現，病毒主要有兩種方式穿越血腦屏障。
（1）病毒通過細胞穿越血腦屏障
直接感染血腦屏障的主要結構腦微血管內皮細胞，是病毒進入中樞神經系統的必經之路之一；小膠質細胞與神經膠質細胞作為血腦屏障的組成，病毒也可通過感染這些細胞進入中樞神經系統。
跨細胞途徑：血腦屏障在正常情況下是非滲透性，但其存在多種特殊的跨細胞轉運機制，為病毒入侵中樞神經系統提供了可能途徑。
（2）病毒通過細胞間隙穿越血腦屏障
某些病毒感染時可導致緊密連接破壞，血腦屏障通透性增加，病毒穿越血腦屏障引起中樞神經系統感染。
病毒可通過“特洛伊木馬”途徑入侵中樞神經系統，即攜帶病毒的白細胞穿越血腦屏障。單核細胞或巨噬細胞的感染被認為是免疫缺陷病毒穿越血腦屏障的主要機制。
4.臨床一線醫務人員須提供警惕
最近發佈的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中根據目前的屍檢和穿刺組織病理觀察結果，也提到了大腦部分的病理改變：腦組織充血、水腫，部分神經元變性。
所以患者如果出現頭痛、頭暈、意識障礙和癲癇等，醫生要考慮病毒有可能攻擊中樞神經系統可能。
而對於其他新冠肺炎患者，除了觀察呼吸系統症狀外，醫生還應密切注意任何神經系統表現。
朱耐偉,朱勇喆,戚中田.病毒穿越血腦屏障的兩種方式與可能機制[J].微生物與感染,2016,11(06):366-373.
肖漢森. 病毒感染致血腦屏障和中樞神經損傷及早期診斷的進展[C]. 廣東省預防醫學會醫學病毒學專業委員會、廣東省免疫學會.2017新發傳染病研究熱點研討會論文集.廣東省預防醫學會醫學病毒學專業委員會、廣東省免疫學會:廣東省預防醫學會醫學病毒學專業委員會,2017:28-33.
KoichiroHaruwakaetal.Dualmicrogliaeffectsonbloodbrainbarrierpermeabilityinducedbysystemicinflammation,NatureCommunications(2019).DOI:10.1038/s41467-019-13812-z
關於印發新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）的通知 http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.shtml
醫生昊飛
1、確實經過地壇醫院官方報道在2月25日，56歲的許先生確診為新冠肺炎危重型、合併腦炎，救治的結果非常成功，目前已經出現。
2、患者除了出現呼吸困難還伴有意識障礙，經過腦脊液檢查，在採集的腦脊液標本進行宏基因組二代測序、鑑定可能的感染病原體過程中，排除了其他病原體，獲得了SARS-CoV-2病毒基因組序列，說明這種病毒可以攻擊中樞神經系統，這是以前沒有提到，所以意義非凡。
3、新冠肺炎患者常見的疾病嚴重後果是ARDS、心肌損害、凝血功能異常、腎臟損傷、肝臟損害等多臟器損害，尚未發現有中樞神經系統受累的報道，此病例報道在全球尚屬首例，為接下來很多新冠重症疾病尤其有中樞神經系統症狀，提供了診治思路。
4、患者在新冠肺炎治療過程中，如果出現中樞神經系統症狀，比如頻繁抽搐，伴持續呃逆，查體發現神經系統陽性體質，比如頸抵抗陽性，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，四肢肌張力升高，雙側膝反射亢進，雙側巴氏徵及踝陣攣陽性，就要高度懷疑，可以檢查腦脊液進一步明確。
5、主要治療措施和一般病毒性腦炎相類似，通過甘露醇控制顱壓、咪唑安定控制抽搐、丙種球蛋白及甲基強的松龍抗炎處理，患者神經系統症狀逐漸消失，意識恢復正常。
這個病例更深認識新冠病毒，新冠病毒很多特點還在不斷認識中，通過這個病毒也瞭解到新冠病毒也會侵犯人體中樞神經系統，併為更全面瞭解COVID-19做出探索，有理由臨床醫師在診治重症新冠病毒肺炎時提供思路，也可以早期識別，積極處理相關神經系統併發症，從而進一步降低危重病人的病死率，這是非常關鍵。如果只是治療肺部問題，沒有很好解決神經系統病變，很容易導致治療失敗。
柯大夫兒科科普教育
【北京地壇醫院首證新冠病毒攻擊中樞神經系統】
在此之前，新冠肺炎患者可合併重度呼吸窘迫綜合徵（ARDS）、心肌損害、凝血功能異常、腎臟損傷、肝臟損害等多臟器損害，但尚未發現有中樞神經系統受累的報道，此病例報道在全球屬首例。
這個病例提示我們，如果碰到突發意識障礙、頸抵抗（低頭、彎頸不能）等腦膜刺激徵，需要警惕新冠病毒引起的病毒性腦炎、腦膜炎。需要及時進行腦脊液等相關檢查，並完善腦脊液SARS-CoV-2核酸及基因測序等工作。在治療上，積極處理相關神經系統併發症，從而進一步降低危重病人的病死率。
對於普通民眾來說，這個病例不具有啟示作用。就算沒有新冠病毒，突發意識障礙、頸抵抗、噴射性嘔吐等也應該及時去醫院了。千萬別把自己的身體不當回事。
婦產科的陳大夫
北京地壇醫院3月4日在其官微發佈消息《臨床醫生及科研人員首次證實SARS-CoV-2可引起中樞神經系統感染》，接著各大媒體都報道了這個新聞。我們來看看這個病例具體是怎樣的？
根據報道，該患者是全球首例報道的新型冠狀病毒性肺炎並腦炎患者。以下為報道中該患者的詳細情況：
1月24日，該患者因新冠肺炎入院。1月27日（起病第10天）胸部CT顯示雙肺磨玻璃密度影範圍擴大，部分實變影。短暫予經鼻高流量吸氧，其呼吸窘迫無緩解，煩躁不安，呼吸50次/分，氧分壓85%，在ICU進行氣管插管，按照重度呼吸窘迫綜合徵（ARDS）的呼吸通氣原則進行機械通氣。治療96小時後（起病第14天），患者出現頜面及口角頻繁抽搐，伴持續呃逆，醫生查體發現頸抵抗陽性，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，四肢肌張力升高，雙側膝反射亢進，雙側巴氏徵及踝陣攣陽性，頭顱CT顱內未見異常，測腦脊液壓力大於330mmH2O，腦脊液外觀無色清亮，生化檢測無異常。北京地壇醫院重症醫學科、檢驗科及中國疾控中心傳染病所聯合工作組對採集的腦脊液標本進行宏基因組二代測序、鑑定可能的感染病原體過程中，排除了其他病原體，獲得了SARS-CoV-2病毒基因組序列。通過基因測序證實腦脊液中存在SARS-CoV-2，臨床診斷病毒性腦炎。這是一個很關鍵的證據，在腦脊液中發現新冠病毒，直接證明了新冠病毒會感染神經系統。北京地壇醫院ICU主任劉景院說，“患者出現意識障礙，一定要考慮病毒有可能攻擊中樞神經系統。”
其實，關於新冠病毒的神經系統感染之前就有猜測，只是沒有直接證據（腦脊液中檢測到新冠病毒）。
2月25日，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院的胡波教授團隊就在medRxiv預印版平臺上發表題為“Neurological Manifestations of Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan，China: a retrospective case series study”（武漢地區住院COVID-19患者的神經學表現：回顧性病例系列研究）的論文。
該文章中指出，新冠肺炎的神經系統的症狀可分為三類：中樞神經系統（CNS）症狀或疾病（頭痛，頭暈，意識障礙，共濟失調，急性腦血管疾病和癲癇），周圍神經系統（PNS）症狀（味覺減退，嗅覺減退，視力下降和神經痛 ）和骨骼肌症狀。
214例新冠肺炎患者中，78例 （36.4%）患者出現神經系統症狀。與非重症COVID-19患者相比，重症患者常表現為急性腦血管病、意識障礙、骨骼肌症狀等神經症狀。
在《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中也增加了對腦組織損害的病理描述，”腦組織充血、水腫，部分神經元變性。“
所以，首例新冠肺炎合併腦炎患者確證神經系統被新冠病毒感染，這對臨床治療有重要意義，尤其是對有神經系統症狀的新冠肺炎患者要格外注意。
問之之問
這一病例的特殊之處在於，綜合此前的所有研究報導，尚未發現有中樞神經系統受累的報道，地壇醫院首證病毒浸入中樞神經在全球尚屬首例。
此前的臨床研究表明，新冠肺炎患者可合併重度呼吸窘迫綜合徵、心肌損害、凝血功能異常、腎臟損傷、肝臟損害等多臟器損害，尚未發現有中樞神經系統受累的報道，地壇醫院確診新冠肺炎合併腦炎患者，首次證明病毒感染中樞神經系統，在全球尚屬首例。雖然不一定具有普遍意義，但對於新冠肺炎危重症的診療、特別是意識不清、認識模糊的患者還是具有一定的指導意義。
3月4日，北京地壇醫院官微發佈文章《臨床醫生及科研人員首次證實SARS-CoV-2可引起中樞神經系統感染》，文中介紹，2月25日56歲的許先生終於走出首都醫科大學附屬北京地壇醫院的大門。
許先生1月24日以新冠肺炎危重型、呼吸衰竭收入院。給予中西醫綜合常規治療3天末見有任何症狀減輕，於1月27日按照重度呼吸窘迫綜合徵的呼吸通氣原則進行機械通氣。
療96小時後（起病第14天），許先生出現頜面及口角頻繁抽搐，伴持續呃逆，醫生查體發現其頸抵抗陽性，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，四肢肌張力升高，雙側膝反射亢進，雙側巴氏徵及踝陣攣陽性，頭顱CT顱內未見異常，測腦脊液壓力大於330mmH2O，腦脊液外觀無色清亮，生化檢測無異常。
北京地壇醫院重症醫學科、檢驗科及中國疾控中心傳染病所聯合工作組對採集的腦脊液標本進行宏基因組二代測序、鑑定可能的感染病原體過程中，排除了其他病原體，獲得了新型冠狀病毒基因組序列，通過基因測序證實腦脊液中存在新冠病毒，臨床診斷病毒性腦炎。
由之前從新冠肺炎病人糞便中檢測到新冠病毒，到在患者尿液中檢測到新冠病毒，再到地壇醫院從患者腦脊液中檢測到新冠病毒，一方面充分說明了新冠病毒的狡猾性和新冠肺炎的複雜性；另一方面也說明我們對新冠病毒的認識同時也在一步一步地加深。
yc老楊話養生
它導致中樞神經不能調節肺部呼吸。
