马迎旭
北京地坛医院首次报告了新冠病毒攻击中枢神经系统的病例。该院在患者脑脊液标本中获得了新冠病毒基因组序列。
这一特殊病例表明：
此次新冠肺炎，病毒突破了我们人类的“免疫特区”——血脑屏障！
1.我们一起了解血脑屏障是什么？
在人的血与脑之间有一种选择性地阻止某些物质由血人脑的“屏障”存在，称为血脑屏障，即血-脑、血-脑脊液和脑脊液-脑三种屏障的总称。血脑屏障的功能在于保证脑的内环境的高度稳定性，同时能阻止异物(微生物、毒素等)的侵入而保护中枢神经。
物质可以通过扩散或载体转运的方式由血液进入脑组织，从脑组织进入血液。
以扩散方式通过血脑屏障的最主要的是水和气体。脂溶性物质容易透过迅速扩散入脑，已知扩散最快的物质是乙醇（喝酒误事啊）。
载体转运的主要是葡萄糖、氨基酸和各种离子，凡营养上必需的氨基酸大都转运迅速。
2.血脑屏障被病毒突破会发生什么？
血脑屏障能够提供内皮细胞紧密连接的功能，这种紧密连接仅允许小分子、脂溶性分子以及一些气体进入到大脑组织中；个别大分子，比如葡萄糖，能够通过转运蛋白来获得准入证，转运蛋白能够扮演特殊“守门员”的角色，但是它仅给极少数的大分子开“门”。
病毒穿越血脑屏障是中枢神经系统感染发生的前提。当病毒穿过血脑屏障后，通过炎症因子和病毒自身蛋白导致神经细胞变性坏死，引起意识障碍、惊厥等脑炎症状。
以狂犬病病毒为例：
狂犬病病毒可以穿过血脑屏障。但不幸的是，目前人类所研制的狂犬病疫苗、狂犬病抗体大分子及人体自身的免疫细胞，既无法从内皮细胞紧密通过，又不被转运蛋白开“门”，因此血液中的大量抗体无法进入大脑中清除病毒。这就意味着，一旦狂犬病病毒在穿过血脑屏障后，就可以在中枢神经系统中肆意妄为，人类对其基本上处于束手无策的状态。
所以，狂犬病高达100％的死亡率也就不奇怪了！
3.病毒是如何突破人体“免疫特区”
血脑屏障可以限制血液中大多数病原体的入侵；但疾病情况下，例如血管性脑水肿、脑肿瘤以及损伤等均可发生血脑屏障通透性的增高。
这时有些病毒可穿越血脑屏障入侵中枢神经系统，导致神经功能障碍及炎症性疾病。
目前发现，病毒主要有两种方式穿越血脑屏障。
（1）病毒通过细胞穿越血脑屏障
直接感染血脑屏障的主要结构脑微血管内皮细胞，是病毒进入中枢神经系统的必经之路之一；小胶质细胞与神经胶质细胞作为血脑屏障的组成，病毒也可通过感染这些细胞进入中枢神经系统。
跨细胞途径：血脑屏障在正常情况下是非渗透性，但其存在多种特殊的跨细胞转运机制，为病毒入侵中枢神经系统提供了可能途径。
（2）病毒通过细胞间隙穿越血脑屏障
某些病毒感染时可导致紧密连接破坏，血脑屏障通透性增加，病毒穿越血脑屏障引起中枢神经系统感染。
病毒可通过“特洛伊木马”途径入侵中枢神经系统，即携带病毒的白细胞穿越血脑屏障。单核细胞或巨噬细胞的感染被认为是免疫缺陷病毒穿越血脑屏障的主要机制。
4.临床一线医务人员须提供警惕
最近发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中根据目前的尸检和穿刺组织病理观察结果，也提到了大脑部分的病理改变：脑组织充血、水肿，部分神经元变性。
所以患者如果出现头痛、头晕、意识障碍和癫痫等，医生要考虑病毒有可能攻击中枢神经系统可能。
而对于其他新冠肺炎患者，除了观察呼吸系统症状外，医生还应密切注意任何神经系统表现。
朱耐伟,朱勇喆,戚中田.病毒穿越血脑屏障的两种方式与可能机制[J].微生物与感染,2016,11(06):366-373.
肖汉森. 病毒感染致血脑屏障和中枢神经损伤及早期诊断的进展[C]. 广东省预防医学会医学病毒学专业委员会、广东省免疫学会.2017新发传染病研究热点研讨会论文集.广东省预防医学会医学病毒学专业委员会、广东省免疫学会:广东省预防医学会医学病毒学专业委员会,2017:28-33.
KoichiroHaruwakaetal.Dualmicrogliaeffectsonbloodbrainbarrierpermeabilityinducedbysystemicinflammation,NatureCommunications(2019).DOI:10.1038/s41467-019-13812-z
关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）的通知 http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.shtml
医生昊飞
1、确实经过地坛医院官方报道在2月25日，56岁的许先生确诊为新冠肺炎危重型、合并脑炎，救治的结果非常成功，目前已经出现。
2、患者除了出现呼吸困难还伴有意识障碍，经过脑脊液检查，在采集的脑脊液标本进行宏基因组二代测序、鉴定可能的感染病原体过程中，排除了其他病原体，获得了SARS-CoV-2病毒基因组序列，说明这种病毒可以攻击中枢神经系统，这是以前没有提到，所以意义非凡。
3、新冠肺炎患者常见的疾病严重后果是ARDS、心肌损害、凝血功能异常、肾脏损伤、肝脏损害等多脏器损害，尚未发现有中枢神经系统受累的报道，此病例报道在全球尚属首例，为接下来很多新冠重症疾病尤其有中枢神经系统症状，提供了诊治思路。
4、患者在新冠肺炎治疗过程中，如果出现中枢神经系统症状，比如频繁抽搐，伴持续呃逆，查体发现神经系统阳性体质，比如颈抵抗阳性，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，四肢肌张力升高，双侧膝反射亢进，双侧巴氏征及踝阵挛阳性，就要高度怀疑，可以检查脑脊液进一步明确。
5、主要治疗措施和一般病毒性脑炎相类似，通过甘露醇控制颅压、咪唑安定控制抽搐、丙种球蛋白及甲基强的松龙抗炎处理，患者神经系统症状逐渐消失，意识恢复正常。
这个病例更深认识新冠病毒，新冠病毒很多特点还在不断认识中，通过这个病毒也了解到新冠病毒也会侵犯人体中枢神经系统，并为更全面了解COVID-19做出探索，有理由临床医师在诊治重症新冠病毒肺炎时提供思路，也可以早期识别，积极处理相关神经系统并发症，从而进一步降低危重病人的病死率，这是非常关键。如果只是治疗肺部问题，没有很好解决神经系统病变，很容易导致治疗失败。
柯大夫儿科科普教育
【北京地坛医院首证新冠病毒攻击中枢神经系统】
在此之前，新冠肺炎患者可合并重度呼吸窘迫综合征（ARDS）、心肌损害、凝血功能异常、肾脏损伤、肝脏损害等多脏器损害，但尚未发现有中枢神经系统受累的报道，此病例报道在全球属首例。
这个病例提示我们，如果碰到突发意识障碍、颈抵抗（低头、弯颈不能）等脑膜刺激征，需要警惕新冠病毒引起的病毒性脑炎、脑膜炎。需要及时进行脑脊液等相关检查，并完善脑脊液SARS-CoV-2核酸及基因测序等工作。在治疗上，积极处理相关神经系统并发症，从而进一步降低危重病人的病死率。
对于普通民众来说，这个病例不具有启示作用。就算没有新冠病毒，突发意识障碍、颈抵抗、喷射性呕吐等也应该及时去医院了。千万别把自己的身体不当回事。
妇产科的陈大夫
北京地坛医院3月4日在其官微发布消息《临床医生及科研人员首次证实SARS-CoV-2可引起中枢神经系统感染》，接着各大媒体都报道了这个新闻。我们来看看这个病例具体是怎样的？
根据报道，该患者是全球首例报道的新型冠状病毒性肺炎并脑炎患者。以下为报道中该患者的详细情况：
1月24日，该患者因新冠肺炎入院。1月27日（起病第10天）胸部CT显示双肺磨玻璃密度影范围扩大，部分实变影。短暂予经鼻高流量吸氧，其呼吸窘迫无缓解，烦躁不安，呼吸50次/分，氧分压85%，在ICU进行气管插管，按照重度呼吸窘迫综合征（ARDS）的呼吸通气原则进行机械通气。治疗96小时后（起病第14天），患者出现颌面及口角频繁抽搐，伴持续呃逆，医生查体发现颈抵抗阳性，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，四肢肌张力升高，双侧膝反射亢进，双侧巴氏征及踝阵挛阳性，头颅CT颅内未见异常，测脑脊液压力大于330mmH2O，脑脊液外观无色清亮，生化检测无异常。北京地坛医院重症医学科、检验科及中国疾控中心传染病所联合工作组对采集的脑脊液标本进行宏基因组二代测序、鉴定可能的感染病原体过程中，排除了其他病原体，获得了SARS-CoV-2病毒基因组序列。通过基因测序证实脑脊液中存在SARS-CoV-2，临床诊断病毒性脑炎。这是一个很关键的证据，在脑脊液中发现新冠病毒，直接证明了新冠病毒会感染神经系统。北京地坛医院ICU主任刘景院说，“患者出现意识障碍，一定要考虑病毒有可能攻击中枢神经系统。”
其实，关于新冠病毒的神经系统感染之前就有猜测，只是没有直接证据（脑脊液中检测到新冠病毒）。
2月25日，华中科技大学同济医学院附属协和医院的胡波教授团队就在medRxiv预印版平台上发表题为“Neurological Manifestations of Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan，China: a retrospective case series study”（武汉地区住院COVID-19患者的神经学表现：回顾性病例系列研究）的论文。
该文章中指出，新冠肺炎的神经系统的症状可分为三类：中枢神经系统（CNS）症状或疾病（头痛，头晕，意识障碍，共济失调，急性脑血管疾病和癫痫），周围神经系统（PNS）症状（味觉减退，嗅觉减退，视力下降和神经痛 ）和骨骼肌症状。
214例新冠肺炎患者中，78例 （36.4%）患者出现神经系统症状。与非重症COVID-19患者相比，重症患者常表现为急性脑血管病、意识障碍、骨骼肌症状等神经症状。
在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中也增加了对脑组织损害的病理描述，”脑组织充血、水肿，部分神经元变性。“
所以，首例新冠肺炎合并脑炎患者确证神经系统被新冠病毒感染，这对临床治疗有重要意义，尤其是对有神经系统症状的新冠肺炎患者要格外注意。
问之之问
这一病例的特殊之处在于，综合此前的所有研究报导，尚未发现有中枢神经系统受累的报道，地坛医院首证病毒浸入中枢神经在全球尚属首例。
此前的临床研究表明，新冠肺炎患者可合并重度呼吸窘迫综合征、心肌损害、凝血功能异常、肾脏损伤、肝脏损害等多脏器损害，尚未发现有中枢神经系统受累的报道，地坛医院确诊新冠肺炎合并脑炎患者，首次证明病毒感染中枢神经系统，在全球尚属首例。虽然不一定具有普遍意义，但对于新冠肺炎危重症的诊疗、特别是意识不清、认识模糊的患者还是具有一定的指导意义。
3月4日，北京地坛医院官微发布文章《临床医生及科研人员首次证实SARS-CoV-2可引起中枢神经系统感染》，文中介绍，2月25日56岁的许先生终于走出首都医科大学附属北京地坛医院的大门。
许先生1月24日以新冠肺炎危重型、呼吸衰竭收入院。给予中西医综合常规治疗3天末见有任何症状减轻，于1月27日按照重度呼吸窘迫综合征的呼吸通气原则进行机械通气。
疗96小时后（起病第14天），许先生出现颌面及口角频繁抽搐，伴持续呃逆，医生查体发现其颈抵抗阳性，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，四肢肌张力升高，双侧膝反射亢进，双侧巴氏征及踝阵挛阳性，头颅CT颅内未见异常，测脑脊液压力大于330mmH2O，脑脊液外观无色清亮，生化检测无异常。
北京地坛医院重症医学科、检验科及中国疾控中心传染病所联合工作组对采集的脑脊液标本进行宏基因组二代测序、鉴定可能的感染病原体过程中，排除了其他病原体，获得了新型冠状病毒基因组序列，通过基因测序证实脑脊液中存在新冠病毒，临床诊断病毒性脑炎。
由之前从新冠肺炎病人粪便中检测到新冠病毒，到在患者尿液中检测到新冠病毒，再到地坛医院从患者脑脊液中检测到新冠病毒，一方面充分说明了新冠病毒的狡猾性和新冠肺炎的复杂性；另一方面也说明我们对新冠病毒的认识同时也在一步一步地加深。
yc老杨话养生
它导致中枢神经不能调节肺部呼吸。
