01.08 中國疼痛科的成立及核心診療技術簡介

中國疼痛科的成立及核心診療技術簡介

中國疼痛科的建立充滿了艱辛和曲折，作為時任中華醫學會疼痛學會的副主任委員，王家雙教授和學會其他專家一起跟隨中華醫學會疼痛學會終身榮譽主任委員，國內、外著名的韓濟生院士經歷了全過程。

20世紀70-80年代，中國部分三甲醫院已經開始了疼痛診療工作，為疼痛科的建立打下了初步的基礎。進入21世紀，中華醫學會疼痛學會的專家、學者們從實踐中深刻認識到，必須開創獨立的疼痛科才能造福廣大慢性疼痛患者。為此，中華醫學會疼痛醫學分會領導層在韓濟生院士的帶領下，多次主動向中國衛生部主管部門反映這一重大醫療訴求。2006 年 10 月在世界疼痛日前夕，18位中國科學院院士：吳階平、韓啟德、裘法祖、王忠誠、吳孟超、湯釗猷、顧玉東、郭應祿、孫燕、王世真、胡亞美、樊代明、陳可冀、沈自尹、秦伯益、楊雄裡、陳宜張和韓濟生親筆簽名支持在醫療機構建立疼痛科親筆簽名支持在醫療機構建立疼痛科，並將支持信呈交當時的衛生部門主管領導。

衛生部主管領導非常重視疼痛科的建立，經過一年多的調研和徵求意見，終於在2007年7月16號，中國國家衛生部發布227號文件，批准在全國二級以上醫院建立疼痛科，業務範圍為慢性疼痛診療。227號文件為疼痛科的建立發出了許可證。2017年7月15日,"中國疼痛醫學大會暨疼痛科成立十週年新聞發佈會"在人民大會堂舉辦。各級領導和專家們系統回顧了從2007年7月16日疼痛科建立到現在十年來疼痛科的發展。根據會議總結資料介紹，十年前，全國獨立開展慢性疼痛疾病診療的科室不足五十個；十年後，全國有獨立建制的疼痛科有二千餘個。十年前，專業的疼痛醫師不足一千人；十年後，在國家衛生主管部門註冊的疼痛醫師已經有近二萬名。2019年7月份在廣州召開的2019中南六省疼痛學術會議介紹，中國慢性疼痛的人群大於心血管病、糖尿病和腫瘤人群之和，可見中國疼痛科醫師任重道遠。

疼痛科的核心技術

人們經常會問：作為一個全新的臨床一級學科依靠什麼在醫院立足？疼痛科成立之初已經有了明確的定位，她的核心疾病是神經病理性疼痛和其他學科的難治性疼痛病；核心技術是微創和介入治療技術。這是10多年前第四屆中華醫學會疼痛學會領導層的共識，而培養疼痛科核心人才和體現疼痛科的核心價值是學會的主要任務，這是我們學會領導層當時為中國疼痛科設立的”4個核心”。同時學會強調：作為合格的疼痛科醫師要具備五要素：神經科的檢查技術，骨科的診斷技術，放射科的影像技術、麻醉科的穿刺技術和心理科的安慰、支持技術。並且明確了疼痛科內涵包括:疼痛及疼痛病醫學知識科普、流行病學調查、疼痛病預防、疼痛保健、臨床檢查、診斷、治療、臨床研究、教學和疼痛病康復等10大功能。

一、疼痛科診斷新技術

1.紅外熱像圖：醫用紅外熱像技術是利用遙感技術將人體發出的紅外線信號攝入並轉化為電信號，經轉換為數字信號，經計算機處理顯示彩色溫度分佈圖。是醫學技術和紅外攝像技術、計算機多媒體技術結合的產物。其實質是一種全身溫度分佈掃描儀。主要研究人體體表溫度分佈狀態及記錄人體熱能分佈的影像技術，對人體無傷害，對環境無輻射、汙染的綠色檢查。

許多實驗性疼痛模型的研究已經確認了交感神經系統在疼痛產生中的作用。外周神經損傷後，交感去甲腎上腺素能神經元可能在若干方面影響傳入神經的功能。一些在體複製的動物模型的神經損傷表明，交感－初級傳入神經元的藕聯可能在神經損傷區及其附近，也可能在遠離損傷區的地方出現，最終形成所謂的交感神經相關性疼痛（sympathetically maintained pain， SMP） 。臨床觀察也發現許多慢性疼痛，特別是周圍感覺神經系統損傷後發生的神經病理性疼痛，使用交感神經治療能夠獲得明顯的效果（例如：帶狀皰疹及皰疹後神經痛和腰椎間盤突出症手術後神經疼痛等）。這些病人在治療前、後的紅外熱像檢查有明顯的差別，病人疼痛緩解的同時區域溫度也降低。國內許多疼痛科常規使用紅外熱像圖監測交感神經系統功能變化和疼痛治療效果。

2.定量感覺神經功能測試： 能夠量化測定90%以上的感覺神經纖維的功能，包括有髓鞘粗神經纖維、有髓鞘細神經纖維和無髓鞘神經纖維的功能狀態。對於多種神經損傷和神經病理性疼痛的損傷神經纖維的分類具有指導意義。而且測定過程比較穩定，不受皮膚溫度、水腫或電磁場的影響。敏感度、特異度相對比較高。

3.激光誘發電位：使用特殊激光產生的脈衝波作為刺激源，使皮膚表層的遊離神經末梢興奮，激活有鞘的Aδ—和無鞘的C—纖維，然後誘發產生頭皮電位，臨床上有助於判斷損傷神經纖維的類型。

4.功能核磁共振成像（fMR）：fMR對於慢性疼痛疾病的具有特殊的臨床輔助診斷、評價療效和預後的價值。由於慢性神經病理性疼痛疾病會在腦內出現相應中樞部位、不同範圍的興奮灶，隨著疼痛疾病的發生和發展而出現動態變化。結合臨床表現以及興奮灶容積、位置的變化，可以評價、預測疼痛病的療效。

什麼是疼痛科介入治療：與放射科、神經科和心臟科等介入治療一樣，是利用X線影（像DSA、CT、G臂或C臂）指導或監護下實施血管內導管操作技術以達到診斷或治療的目的，所不同的是，疼痛科介入治療不經過血管途徑，而直接對引起疼痛的神經系統本身或相關組織結構實施治療的臨床技術。目前已經在國內臨床使用的技術包括：

1. 選擇性神經根介入治療技術

2.神經節或神經叢介入治療：三叉神經半月節介入治療是三叉神經痛治療的主要方法之一；而交感神經節或內臟神經叢介入治療技術可以適用於大部分交感神經相關的慢性疼痛；神經節介入治療方法包括使用物理、化學或機械方法等。但是神經系統介入治療技術、無菌要求高。除了掌握適應症外，要防止出現感染、出血、神經損傷或其他併發症。

3.椎管內治療技術：包括硬膜外自控鎮痛（PCEA）、硬膜外埋藏泵和蛛網膜下腔埋藏泵技術；

椎管內治療是疼痛科常用的技術，椎管內結構包括硬膜外腔和蛛網膜下腔。鎮痛藥等可通過硬膜外腔滲透直接到達脊髓后角和脊神經根，可以有效控制神經源性炎症範圍，促進受損傷神經系統功能恢復。由於治療需要達到效應的劑量小，副作用低，安全係數高。蛛網膜下腔含有腦脊液和脊髓，呈正壓。通過在椎管內注入不同藥物可以有效控制或緩解多種類型疼痛，效果比較確切，但是技術、無菌要求高。防止出現感染、神經損傷或其他併發症。

4.射頻治療技術：早期射頻治療主要用於椎間盤突出症相關疼痛治療，使用高溫（60-90℃）加熱使神經或其他組織毀損，以阻斷傳導。常規射頻主要用於椎間盤減容治療。而脈衝射頻的主要優點在於使用20毫秒/秒的脈衝電流，其控制電壓<40V，它的可控制溫度<42℃，而根據目前的研究資料表明溫度<45℃以下時不會損傷神經纖維，因而它的使用範圍將比現有的射頻治療更安全。目前廣泛用於慢性疼痛和神經病理性疼痛治療。

5.三氧治療技術: 臭氧介入治療是近20年左右在國內廣泛開展疼痛治療的常用方法。臭氧是氧的同素異形體，又名三原子氧，簡稱“三氧或超氧”，分子式是 O3 。它的化學性質極為活潑，在30℃空氣中的半衰期約為20分鐘。在常溫常壓下，較低濃度的三氧（O3）是無色氣體，當濃度較高（達到15%）時，呈現出淡藍色。O3在常溫常壓下可自行分解為氧氣，因此O3不能貯存，一般現場生產，立即使用。2014年國內第一個臭氧介入治療規範化治療頑固性神經痛方案發布。

O3具有極強的氧化能力，並具有殺菌、抗病毒、消炎、鎮痛及免疫調節等生物學效應，疼痛科推薦O3治療主要用於椎間盤突出症（盤內：50ug/ml，盤外：30ug/ml）、神經痛（神經根：20-30ug/ml）。此外O3化血、O3水和局部O3也逐漸在臨床應用。在臨床應用中O3濃度、劑量與效果和安全性有直接的關係，過量使用將會導致組織、細胞損傷，因此臨床上要掌握適宜濃度、劑量。O3治療相對安全係數較高，但是局部使用刺激作用明顯，注意預防。

6. 椎間盤治療技術：椎間盤內介入治療技術是疼痛科開展的常用技術。包括椎間盤內注射藥物治療，椎間盤微旋切術，椎間盤射頻術和椎間盤內電熱療法和激光治療等。廣泛用於椎間盤膨出、椎間盤源性疼痛、椎間盤突出症和椎間盤突出症術後慢性疼痛等的治療。

7. 脊髓（SCS）或周圍神經（PNS）電刺激技術：SCS或PNS技術屬於神經系統調節治療技術，它是將一種特殊的電極（包括單極、雙極、平板電極）植入硬膜外腔內或神經叢、神經節或神經幹支配區域，通過刺激神經系統功能活動變化達到緩解疼痛的目的。主要用於神經病理性疼痛相關疾病的治療。有關SCS或PNS鎮痛作用機制仍然還在探討中。SCS或PNS的併發症包括：電極移位、神經根損傷、出血或感染的潛在風險。應該注意掌握適應症。

8. 椎間孔鏡技術

椎間孔鏡技術是近年來國內許多疼痛科近年來大面積開展的新技術，主要用於特殊類型的椎間盤突出症的治療，與開放手術比較，具有創傷小、恢復快的特點。但是要注意避免產生神經根損傷和其他併發證，它和開放手術一樣存在手術後復發的可能性。應該嚴格掌握適應症。

阿黴素（adriamycin）是一種蒽環類抗生素，1969年從波賽鏈黴素青灰變種中提取，具有很強的抗腫瘤作用，導致細胞或神經元變性壞死。20世紀90年代日本學者首先應用於神經痛治療。國內許多疼痛科經皮微創穿刺技術於三叉神經節或椎間孔內注射小劑量阿黴素，治療頑固性神經痛。

10.椎體成形手術，主要用於治療中老年骨質疏鬆，是通過向椎體內注入骨水泥以達到增加椎體強度和穩定性，防止塌陷，緩解疼痛，可以部分恢復椎體高度的一種微創脊椎外科技術。

11. 心理支持治療：是疼痛科重要的輔助治療方法。廣義的心理治療，包括對病人所處的環境和生活條件的改善，周圍人的語言作用，特殊佈置和醫師所實施的專門心理治療技術等。狹義的心理治療則指專科醫師對病人所實施的心理治療技術和措施。從臨床看， 許多明顯疼痛病均伴有不同程度的心理障礙，如焦慮、緊張、抑鬱、異常人格特性甚至自殺傾向，如果單用藥物治療或神經阻滯，對這類疼痛並不能達到滿意的臨床治療效果，必須輔助相應有效的心理治療。臨床使用的常規方法包括：暗示療法、行為療法和生物反饋等。

12. 其他技術：國內一些疼痛科也在開展椎間盤鏡、內熱針技術、去自由基鎮痛技術和中國傳統醫學技術等。

三、展望未來

經過12年的持續發展和疼痛基礎研究學者的支持，中國疼痛科目前已經初具規模，國內已經完成6個重點專科建設單位，疼痛科介入治療技術逐漸走向規範、成熟，先後制訂了多個疼痛科疾病或專科技術的專家共識，為全球疼痛科介入臨床技術的發展做出了貢獻。國內許多疼痛科仍然處於起步階段，仍然在許多方面需要自我完善和加強實力，特別是臨床規範化診療和臨床科研需要加強。回首當初，如果沒有韓濟生院士堅持不懈的努力，中國疼痛科的成立要推遲許多年。我們深信有國家政策的指導，有各級醫院的支持，加上各個學科的參與或支持，以及疼痛科同道們的共同努力，中國疼痛科的發展一定會越來越好。

王家雙 2020年元旦於廣州

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