第57例：临床表现发热、胸痛、大量心包积液
Case 57: fever, chest pain and massive pericardial effusion
张丽华 方理刚
作者单位：100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科
通讯作者：方理刚，电子信箱：[email protected]
患者男性，18岁，因"发热1月、胸痛2周伴大量心包积液"于2017年3月26日来院诊治。2017年2月底患者无明显诱因出现发热，最高体温40℃，伴畏寒寒战，轻微咳嗽，痰不多。就诊于当地医院，检查血白细胞和C反应蛋白(CRP)升高，当地医院给予哌拉西林抗感染治疗无好转，3月18日肺部CT平扫未见明显异常。但患者症状逐渐加重并出现胸骨后疼痛，多于深吸气和活动时出现，转诊于北京某医院，检查血白细胞和中性粒细胞分类升高，尿胆原(＋＋＋＋)，尿蛋白(＋)，血D-二聚体、纤维蛋白降解产物、纤维蛋白原升高，CRP 48.6 mg/L，血沉46 mm/第1小时，血降钙素原(PCT)正常，免疫球蛋白、补体正常，抗核抗体18项等均为阴性。痰培养(－)，血培养2次：耐苯唑西林金黄色葡萄球菌。24日腹部超声示肝脏、脾脏增大、胆囊炎性病变，双侧胸腔积液，腹腔积液；泌尿系超声阴性。超声心动图示左心室射血分数正常，主动脉瓣二瓣畸形，大量心包积液。考虑感染可能性大，G＋球菌血行性感染，给予美罗培南抗感染治疗，效果不佳，于26日到我院急诊。急诊检查血白细胞16.26×10
9/L，中性粒细胞分类88.0%，血红蛋白98 g/L。PCT 0.5 ng/ml，N末端B型利钠肽原427 pg/ml。胸部X线提示双肺纹理增粗，双下肺野斑片影，可疑肺部感染，双侧胸腔积液，予头孢他啶加万古霉素抗感染治疗。26日晚患者突感心悸，后突发意识丧失而入急诊抢救室，当时测血压102/60 mmHg，心电图：窦性心律，126次/min，T波普遍低平。血氧饱和度94%，给予吸氧等，生命体征逐渐稳定。查体：血压106/64 mmHg，呼吸22次/min，高枕卧位，颈静脉充盈，双下肺呼吸音减低，叩浊，心音低钝，未闻及心杂音，心率116次/min，下肢不肿。患者自幼体健，否认慢性疾病史，起病前无牙科操作和外伤手术史。生于河北保定，久居当地，否认疫水疫源接触史，未婚。1
分 析
患者主要的病例特点：(1)青年男性，既往体健；(2)以发热、胸痛、寒战、多浆膜腔积液为主要临床表现；(3)血白细胞和中性粒细胞分类明显升高，CRP升高和血沉增快，血培养阳性提示耐苯唑西林金黄色葡萄球菌；(4)超声心动图示主动脉瓣二瓣畸形。患者病程较短，发热、白细胞和中性粒细胞升高，血培养阳性，因此强烈提示细菌感染的存在，而主动脉瓣畸形和血培养阳性提示感染性心内膜炎可能，但根据改良的Duke诊断标准，因缺乏心内膜感染的明确征象，尚不能确诊。患者发热、血白细胞升高、胸骨后疼痛、大量心包积液，提示存在急性心包炎，结合血培养阳性，因此可能存在化脓性心包炎，这是一个需要尽早积极处理包括心包引流的严重疾病，常存在败血症。虽然患者病程中胸部X片显示双下肺野斑片影，提示肺部感染，但肺部感染可能不是始动环节，因起病近20 d时，胸部CT阴性，而此后1周疾病迅速进展，出现了多浆膜腔积液、肝脏、脾脏增大等，且心包积液为大量。主动脉瓣存在结构异常，且血培养为耐苯唑西林金黄色葡萄球菌，因此仍需进一步寻找感染性心内膜炎的证据，本患者的临床症状符合金黄色葡萄球菌侵袭力强、感染症状重的特点。患者晕厥的确切原因无法确定，但晕厥前有短暂的心悸，且有明显的窦性心动过速，不除外心律失常诱发的心输出量下降引起晕厥。患者D-二聚体升高，还需考虑急性肺栓塞可能，但是患者没有肺栓塞的危险因素，如大量心包积液合并肺栓塞，则患者病情将迅速恶化，血压将很难维持正常水平。虽然患者诊断尚未明确，但大量心包积液急需处理，应行心包穿刺引流，一方面缓解患者症状，另一方面为诊断提供证据。
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床旁超声检查显示心包腔内大量纤维索条样物形成分隔(图1)，考虑可能存在化脓性心包炎，心内科心包穿刺引流不易，且不能彻底解决问题，需行心外科心包开窗引流。
左心室后壁心包腔内分隔(黑色箭头所示)，胸腔积液和压缩的肺叶(白色箭头所示)
图1 患者超声心动图
为更好地观察患者的心脏结构和血流动力学，再次对患者进行大超声心动图仪检查，发现在主动脉根部左后方与左房、肺动脉交界部可见一大小26 mm×24 mm的类圆形液性暗区，壁厚似有血栓附壁，主动脉二瓣后交界处可见一大小约6～7 mm的破口与该液性暗区相通，彩色多普勒显示舒张期蓝色血流从该腔流入主动脉，收缩期红色血流从主动脉流入该腔(图2)，主动脉瓣为二叶瓣，瓣叶边缘轻度增厚，主动脉瓣轻中度关闭不全，未见明确赘生物。超声心动图诊断感染性心内膜炎不除外，主动脉根部假性动脉瘤。
主动脉二瓣后交界处可见破口与囊腔(箭头所示)相通，彩色多普勒显示彩色血流流入囊腔
图2 患者超声心动图(彩色血流显像)
因患者病情严重，一般情况差，不能配合，经食管超声心动图未能成功，建议复查主动脉CT血管造影(CTA)。CTA示左冠状窦可见对比剂，主动脉窦瘤可能，心包积液血性可能(图3)。
图3 患者CT示假性动脉瘤(箭头所示)
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分 析
临床怀疑感染性心内膜炎合并主动脉窦瘤破裂或假性动脉瘤形成，但窦瘤壁薄，呈囊袋样或葡糖样膨出，多见于右冠窦，可破入附近房室，超声心动图上显示患者囊腔并非薄壁，且从超声心动图上判断可能存在附壁血栓，彩色多普勒未见心内分流，且患者无急性心力衰竭表现，因此主动脉窦瘤可能性小，更似假性动脉瘤，在胸骨旁左心室长轴切面不易发现主动脉根部左后方的假性动脉瘤，但从主动脉短轴切面还是清楚地显示了异常囊腔。因此患者存在血培养阳性和主动脉内膜受累，感染性心内膜炎诊断成立，且合并主动脉根部假性动脉瘤形成。尽管患者是否存在基础免疫疾病如白塞氏病等不能完全除外，但患者病情严重，假性动脉瘤随时可能破裂危及患者年轻的生命，需尽快手术。
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血培养回报(3月31日)：耐苯唑西林金黄色葡萄球菌。经多科会诊后，于2017年3月31日全麻体外循环下行开胸手术，术中发现患者心包粘连、增厚，主动脉壁炎性水肿，心包腔内少量淡血性心包积液，心包腔广泛粘连，大量纤维素包裹、沉积，心包横窦内陈旧血栓(未见脓液)。主动脉瓣为二叶瓣，左右基本对称，瓣叶稍增厚，对合欠佳，瓣口开放不受限，但未见赘生物。主动脉瓣后交界下方破溃、穿孔，呈火山口样，底部破口(2.0 cm×1.5 cm)穿过心肌至心包横窦，局部形成纤维包裹及陈旧血栓，左至主肺动脉，右至上腔静脉(假性动脉瘤范围)。破口右侧可见一大小1.0 cm×1.5 cm破溃，未穿孔。由于瓣周组织严重受累，行"主动脉瓣置换，瓣周脓肿清除，主动脉根部、左心房左心室游离壁修复重建术"，术中输红细胞8个单位，血小板2个治疗量，血浆1 200 ml。因手术范围大、病情复杂，考虑出血、渗血等原因，当时未关胸，待患者病情稳定后于4月2日再次行"心包剥脱术"。术后予万古霉素1 g、每12小时1次，头孢他啶2 g、每12小时1次抗感染治疗。4月12日改用阿莫西林克拉维酸及复方磺胺甲噁唑片抗感染治疗，仍有低热，4月19日加用阿米卡星0.4 g/d静脉治疗后体温逐渐恢复正常，2017月5月16日患者康复出院。出院主要诊断感染性心内膜炎，主动脉根部脓肿，主动脉根部穿孔，主动脉根部假性动脉瘤，主动脉瓣二叶瓣畸形，心包积液。
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分 析
感染性心内膜炎诊断标准目前多采用2000年改良的Duke标准。根据新的研究成果，2015年欧洲心脏学会心内膜炎指南在改良Duke诊断基础上，对主要标准和次要标准进行了修订[1]，主要标准血培养阳性同改良Duke标准，另一条主要标准改为感染性心内膜炎阳性影像学，包括(1)超声心动图阳性结果(赘生物，脓肿，假性动脉瘤，心内窦道，瓣膜穿孔或瓣体瘤，人工瓣膜新出现部分开裂)；(2)18F-FDG PET/CT(人工瓣植入超过3个月时)或同位素标记白细胞SPECT/CT检出围绕人工瓣植入部位存在异常放射活性；(3)心脏CT提示明确的瓣周病变。次要标准中血管表现中增加了只被核磁、全身CT和(或)PET/CT影像学发现的近期栓塞或感染性动脉瘤。研究显示，多层CT(MSCT)可评估冠状动脉，减少冠状动脉造影时赘生物脱落和血流动力学失代偿的风险，可以探查脓肿、假性动脉瘤、感染瓣周延伸和窦道，准确性与经食管超声心动图相似。对主动脉瓣心内膜炎，MSCT可以观察主动脉和主动脉瓣解剖、钙化，有利于手术计划的制定。对人工瓣亦有很好的评估价值。对右侧心内膜炎，MSCT可评估肺脓肿、肺栓塞。
本例特殊之处在于瓣周脓肿和假性动脉瘤(pseudoaneurysm)形成，而在瓣膜上未发现赘生物。假性动脉瘤是动脉壁破裂后形成局部血肿，继而被周围的软组织包绕，逐步形成的含血囊腔。囊壁无正常动脉壁的内膜、中层和外膜三层结构，而完全由纤维结缔组织构成，其囊壁的这一特征是与真性动脉瘤(aneurysm)的根本区别所在。由于没有真正的血管壁结构，仅为血肿机化形成瘤壁，容易反复破裂出血或感染而进行性增大，常导致大出血并危及生命，一经诊断应尽可能手术治疗。假性动脉瘤按病因分为：创伤性、感染性、医源性、先天性、动脉粥样硬化、肿瘤性，非感染性血管炎(Behcet′s病、大动脉炎等)也是少见原因。感染性心内膜炎引起的假性动脉瘤多为个案报道，发生机制主要有两个：(1)感染性心内膜炎病灶的直接侵蚀或蔓延，以主动脉根部为多，肺动脉偶见；(2)心腔内病原体赘生物脱落随血流播散到周围血管形成远处转移性栓塞和假性动脉瘤。主动脉根部假性动脉瘤可破入附近结构，我们曾报道过1例结核引起的假性动脉瘤破入右心房[2]。
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本例提示，即使瓣膜存在异常改变，感染性心内膜炎时不一定能发现瓣膜赘生物，当临床上高度怀疑感染性心内膜炎时，应设法寻找有无其所导致的其他心血管结构改变如瓣周脓肿、假性动脉瘤等，超声心动图、CTA或磁共振联合检查可以提高诊断的可靠性。假性动脉瘤一经诊断应尽早手术治疗，以减少死亡。
参考文献
[1] Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM) [J]. Eur Heart J, 2015, 36(44): 3075-3128. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv319.
[2] Guo X, Fang L, Zhu W, et al. Giant aortic pseudoaneurysm fistulized into right atrium [J]. Eur Heart J, 2012, 33(14): 1733. DOI: 10.1093/eurheartj/ehr498.
本文来源：张丽华, 方理刚. 第57例：临床表现发热、胸痛、大量心包积液 [J]. 中国心血管杂志, 2018, 23(1): 69-71.
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