導讀
專家呼籲，針對復陽現象，要結合患者的年齡、基礎疾病、病情程度等因素進行分層管理，細化出院策略
武漢一線醫生髮文稱，大量病癒患者出院，部分患者出院後出現再次發熱、核酸檢測陽性的現象，原因多種，既與患者基礎帶病相關，也有臨床治療、核酸採樣等原因。多名臨床醫生提醒，新冠病毒狡猾，目前對其認識尚不夠全面。圖/中國政府網
文丨實習記者 張陽 財新記者 黃姝倫
多起復陽病例頻現，為疫情防控帶來新壓力。武漢一線醫生髮文稱，大量病癒患者出院，部分患者出院後出現再次發熱、核酸檢測陽性的現象，原因多種，既與患者基礎帶病相關，也有臨床治療、核酸採樣等原因。多名臨床醫生提醒，新冠病毒狡猾，目前對其認識尚不夠全面。
上述信息3月2日收錄在《新型冠狀病毒肺炎患者出院後“復發”原因分析及治療策略》一文中，由華中科技大學附屬同濟醫院呼吸與危重症醫學科劉輝國等人發表在《中華結核和呼吸雜誌》上。
截至3月5日24時，全國現有新冠確診病例23784例，累計治癒出院53726例。已出院的患者約佔累計確診病例的67%。不斷有病人治癒出院，新冠肺炎疫情向好。但廣東、四川、湖北、湖南、天津等多地，都有復陽的“康復者”出現。
為何一些出院患者表現出“復發”狀況？是由於出院標準過於寬鬆，還是病毒回來了？劉輝國等人認為，病毒的生物學特徵、患者的臨床狀況與基礎疾病、糖皮質激素使用和檢測時假陰性等因素可能與之有關。
前述文章提到，有個別出院患者按標準出院後，1周左右再次出現發熱症狀，或病毒核酸檢測結果為陽性。
廣東是首個通報出院患者復陽率的省份。廣東省疾控中心副主任宋鐵2月25日在省疫情發佈會上指出，省內有14%的出院患者出現復陽現象。宋鐵表示，復陽暫無系統性結論，專家初步判斷認為，復陽主要是由於病人的肺部炎症尚在吸收過程中，還未達到臨床痊癒，因此可能存在間歇性排毒現象。
多名專家強調，核酸檢測結果復陽並不代表復發。2月27日，國家衛健委高級別專家組組長、中國工程院院士鍾南山在廣州市疫情發佈會上說，病毒感染有其規律，只要體內產生了足夠量針對新冠病毒的抗體，患者不會再度感染，完全康復病人復發的可能性很低。但他強調，“一邊發展，一邊看，不能下絕對的定論” 。
“病情反覆、遷延可能恰好是這種全新病毒的特徵性表現，因為對其缺乏深入全面的瞭解，因此造成了患者出院‘復發’的現象。”劉輝國等人撰文稱。但這篇文章中並沒有給出“復發”的準確定義。
3月4日，中央赴湖北指導組專家組成員童朝暉接受央視新聞採訪時表示，他也碰到過出院後病人轉陽的情況。“這不是再感染，而是又出現陽性。”童朝暉稱，出現復陽的原因，有采樣問題，或者試劑盒檢測核酸不太穩定。他表示，全國現有8萬多病例，出院後檢測出復陽的比例大概為0.1%，在可控範圍內。
高齡、免疫功能差，且有較多合併症的患者面臨更大的病情反覆風險。上述文章指出，一些有糖尿病和高血壓基礎疾病的患者，往往免疫功能較低，可能導致病毒清除不徹底。患者出院後，更易復發或繼發其他細菌、病毒感染，如果此時按常規出院，病情或會因此出現波動。
在病毒性肺炎治療中，使用糖皮質激素一直存在爭議。研究者們還發現，患者使用激素治療後，帶毒時間延長，停用激素後病情出現波動，甚至有可能導致核酸檢測復陽。綜合學者觀點，使用糖皮質激素可以抑制炎症反應，避免肺部病變進展，同時改善呼吸道症狀和低氧血癥，尤其是抑制病毒感染引起的細胞因子風暴，從而避免肺損傷繼續加重。但是，糖皮質激素也可能會抑制機體免疫功能，病毒難以清除，增加繼發性感染風險。
病毒變異的因素也不容忽視。作為一種新型傳染病，機體產生的抗體究竟有多大保護作用？持續時間有多長？目前還是未知數，已經痊癒的患者再次接觸病毒，還是有再感染的風險。”劉輝國等人表示，以已知的傳染病為例，“丙型肝炎病毒極易發生變異，人體的免疫保護趕不上其變異的速度。”
標本採樣、處理、檢測時的假陰性可能也是患者出院後發生類似病情反覆狀況的原因。武漢大學人民醫院呼吸與危重症醫學科副主任醫師張旃日前在“武大人民呼吸與危重症醫學II科”微信公號上發文稱，該院將符合官方出院標準的患者共18人延遲出院，進行咽拭子核酸檢測5次，發現13名患者第三次出現陽性結果，5名患者連續5次結果均為陰性。為避免取樣手法不同造成的假陰性，均由患者本人採集標本。
張旃呼籲，新冠肺炎診療方案將解除隔離和出院標準之一，改為連續3次呼吸道標本核酸檢測陰性。
前述文章表示，目前新冠肺炎核酸檢測最常用的採樣方式是咽拭子，採樣部位在患者上呼吸道，或導致檢測結果出現假陰性。新冠病毒主要感染部位在下呼吸道及肺部，且需要一定的病毒量，才可檢測出核酸陽性，通過肺泡灌洗液、誘導排痰等方式，能一定程度上提高檢出率。
國家衛健委最新公佈的第七版新冠肺炎診療方案提出，病原學檢查中，檢測下呼吸道標本(痰或氣道抽取物)更加準確。出院標準為：體溫恢復正常3天以上，呼吸道症狀明顯好轉，肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善，並增加了“痰、鼻咽拭子等”呼吸道標本核酸檢測連續兩次陰性的內容，採樣時間至少間隔24小時。
研究者認為，部分重型、危重型新冠肺炎患者經治療後病情好轉，但體內部分隱藏的病毒或未完全清除，細胞仍為帶毒狀態，若機體免疫力低下，未被完全殺死的病毒有復發、再燃的風險，導致病情反覆。
人們對新冠病毒這一全新病毒生物學特徵的瞭解尚屬有限，臨床策略也有待不斷改進。前述文章建議，結合患者的年齡、基礎疾病、病情程度等因素進行分層管理，細化出院策略。
研究者將新冠患者分為四類，未曾使用過激素的普通型患者、曾使用過激素的普通型患者、大於60歲的老年患者以及危重症或重症轉為普通型的患者。針對四類不同患者，建議進行分層管理，制定不同的出院標準。
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國家衛健委：4月部分新冠疫苗有望進入臨床研究或應急使用[2020-03-06]
核酸疫苗，也就是mRNA疫苗、DNA疫苗，目前全球沒有類似的人用疫苗上市，中國的mRNA疫苗的研發和國外的mRNA疫苗研發基本同步，在臨床前研究階段略微領先，但是由於中國沒有開展過mRNA疫苗臨床研究的先例，未來在臨床研究環節也許國外某些研發機構會超越。DNA疫苗兩個團隊同步推進，其中一個團隊採取國際合作方式，目前兩個團隊的進展也都到了實驗動物的安全性和有效性的研究階段。
疫苗研發在複雜嚴密的科研鏈條上如何提速，鄭忠偉也給出解釋。常態下，所有研發過程一般是串聯的，即一個試驗結束後根據結果再進行第二個試驗，研發過程參加的機構包括研發單位、實驗動物單位、藥品檢定和藥品審評單位等等。而此次在研發單位的環節採取合理並聯，研發單位不計成本進行一些研發用品的備份，並且集中大量優勢力量，把可並聯的部分進行合理並聯，有效推進研發進度。
肺炎日記| 3月5日：輸入病例數據首度通報，防疫壓力再增 [2020-03-06]
中國疫情得到有效控制，全球疫情持續蔓延。據世衛組織數據，截至歐洲時間3月4日，中國境外新冠肺炎超過100例的國家達9個，其中韓國確診破5000例。過去24小時，全球新增確診是中國15倍。與此同時，境外輸入性確診病例來勢洶湧，3月5日，甘肅、上海等地新增“倒灌”病例，各地防範境外輸入的壓力增加。
據國家衛健委通報，截至3月4日，全國累計確診病例80409例，比昨日新增139例；累計死亡突破3000例達到3012例，比昨日新增31例；重症病例5952例，比昨日減少464例；累計治癒出院52045例，比昨日新增2189例；現有疑似病例522例，新增疑似病例143例。
排氣扇、馬桶、水槽都檢出新冠，新加坡報告輕症者所致汙染 [2020-03-06]
研究顯示，一名患者的病房中15處採樣點中有13處樣本（包括排氣扇），以及衛生間中5處採樣點中的3處樣本（包括馬桶，水槽和門把手）均呈新冠病毒陽性。該患者僅有輕度上呼吸道感染，無肺炎。此外，儘管患者並無腹瀉症狀，其兩份糞便樣本呈陽性結果。
這意味著，一名輕度症狀的新冠病毒感染者已經可以通過飛沫、糞便造成廣泛的環境汙染，其載有病毒的飛沫可能沉積在排氣口等設備上，攜帶病毒的糞便也可能成為潛在的傳播途徑。
積極信號是，當前的衛生清潔措施已能夠有效消除病毒汙染。研究顯示，上述輕症患者的樣本採集於例行清潔前，而另外兩位患者的樣本採集於日常清潔後，檢驗結果均為陰性。此外，所有患者病房空氣樣本均呈陰性，緩衝間和室前潔淨走廊的樣本也呈陰性。
版面|劉登輝 何京蔚
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