藥價中間商的詬病由來已久。
“藥品出廠-全國總代理-省級代理-藥品招標採購-區市縣級代理-醫藥公司-醫院-患者”是傳統的藥品流通模式。一個藥品出廠之後，需要經過多環節流通和多家商業公司的數次轉手，才能最終到達醫院和患者手中。
每一次流通都將產生人員工資、醫藥代理商費用、招標費、廣告費、公關費、代理商利潤等費用，層層加碼之後，藥品實際銷售價格與出廠價相去甚遠。並且，在這種流通模式下，甚至出現了掛票經營、過票洗錢的企業。
2011年，央視《每週質量報告》報道稱，一些藥品中間環節加價甚至超過6500%。減少流通環節無疑成為了破解藥價虛高的關鍵點。近年來，政府針對藥品價格虛高問題出臺了諸多政策，如4+7集採。
2019年，降低藥品價格仍然是政策著力點之一。
2019年10月，山東省發佈《山東省公立醫療機構藥品採購推行“兩票制”實施方案（試行）》，指出要在試點城市三級甲等綜合醫院選擇部分用量較大、市場供應渠道簡單的藥品試行“一票制”，鼓勵有條件的地區以市、縣為單位採取聯合採購、集中支付等形式，探索推行藥品採購“一票制”。
2019年11月15日，國務院下發《關於進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》，通知指出，2020年，按照國家統一部署，擴大國家組織集中採購和使用藥品品種範圍。綜合醫改試點省份要率先推進由醫保經辦機構直接與藥品生產或流通企業結算貨款，其他省份也要積極探索。這意味著“一票制”將在各省份逐步推廣。
藥品“一票制”是指藥品流通次數不得超過1次，醫院和藥企直接結算貨款，藥企和商業公司直接結算配送費用，可大幅降低藥品流通費用，淨化流通環境，促進行業信息透明，方便監管和追溯藥品。
而在此前，已經有不少省份出臺了相關政策，鼓勵或開始試點藥品“一票制”，如廣東省、浙江省、湖北省、山西省、陝西省、北京市和天津市等。作為先頭兵，福建省早在2016年就明確要求醫院在採購基礎輸液的時候，和藥品生產企業直接結算，嚴格執行“一票制”。
資料來源網絡，動脈網製圖
目前，已經開展試點的城市均是針對部分藥品，在部分醫院實施“一票制”，此次山東省的政策也是選擇部分用量較大、市場供應渠道簡單的藥品試行“一票制”，尚未有省份針對全藥品、全地區實施“一票制”，但是不少業內人士認為，全面推行藥品“一票制”，或許真的不遠了。
“一票制”下，商業公司如何尋求新的利潤增長點，藥企該如何打造品牌、搭建營銷網絡，成為了業界探討的重點。
動脈網採訪了名醫眾禾CEO姜強、藥飛網絡CEO肖凌飛、醫藥雲端創始人點蒼鶴等醫藥界相關人士，得到了以下觀點：
1、商業公司擁有大量人脈、資源，可通過建立零售端，收購藥企和原料藥企業等方式，打造新的利潤增長點；
2、短時間內，“一票制”難以覆蓋至基層醫療地區、藥店和小型醫療機構，商業公司可在這三個市場繼續發力；
3、沒有創新能力的藥企和沒有終端渠道的商業公司會出局，行業集中度會進一步提高；
4、藥企需自行建立商務團隊和營銷網絡，人力成本會加大；
5、醫保是否有能力墊付貨款是藥品“一票制”能否順利實施的關鍵之一；
6、大數據、人工智能和信息化手段可促進藥品“一票制”順利推行。
“一票制”是“兩票制”的進階版本
從全面推行藥品兩票制到“一票制”試點，只用了兩年多的時間。
2016年末，國務院醫改辦等部委聯合發佈了《關於在公立醫療機構藥品採購中推行“兩票制”的實施意見》，要求醫療機構，在藥品驗收入庫時，必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用。
2017年1月9日，國家衛計委印發《關於在公立醫療機構藥品採購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》，宣告全國“兩票制”的開始。
“兩票制”是指藥品生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票，可減少藥品流通環節，規範流通秩序，提高流通效率，降低藥品虛高價格，打擊非法掛靠、商業賄賂、偷逃稅款等行為。“兩票制”實施後，首當其衝受影響的就是大大小小的商業公司。
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商業公司：轉型成為CSO，佈局基層醫療市場
擁有終端渠道的商業公司應對“兩票制”的方法是轉型為CSO（合同銷售組織）。通過CSO的身份，擺脫全國總代和省代身份，在局部地區和藥企直接對接，搶佔終端資源，和藥企一起維護當地商業渠道，且不涉及票和貨，只需要和藥企簽署諮詢合同。
另外，一些大型商業公司也通過佈局基層市場、併購整合、藥品零售等策略應對“兩票制”。例如，華潤醫藥完成了多個地市級項目併購，還通過併購方式，成功進入了江西、青海、新疆市場。集團年報顯示，2017年上半年，華潤醫藥的分銷業務同比增速達到16%，併購業務貢獻2%，醫院直銷業務同比增長20%。
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藥企：自建商務隊伍和銷售網絡
如果是經營規範、自有品牌、自建隊伍開發終端的藥企，不論是“兩票制”還是“一票制”，對這類藥企都沒有太大影響。對於既無終端，又無品牌的藥企來說，則需要自建商務隊伍，搭建銷售網絡來處理發貨、發票和回款事宜。
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“兩票制”降低藥價的作用並不明顯
在具體實施過程中，不少業內人士發現，“兩票制”並未起到顯著降低藥價的作用。
過去，在過票公司幫助下，降低開票成本和規避提現風險是藥企底價開票的兩個主要目的。
營改增之前，過票公司的開票成本遠低於生產企業，因此企業選擇底價開票，讓經銷商找過票公司開票，這樣就可以節約成本。且代金銷售的費用，必須找途徑提現，大部分企業不願承擔這個風險，只能由經銷商自行解決，因此過票公司又承擔了提現的角色。
營改增之後，過票公司的開票成本和企業相比不再有優勢，企業也就不再找過票公司，轉而直接自己高開，成本增加就不可避免了；另一方面，提現需求仍然存在，出於風險考慮，大部分企業還是會交給經銷商處理，經銷商還要找過票公司或者自己組建公司負責提現，提現成本和風險都將增加，增加的這兩部分成本最終還是體現在藥價中。
另外，《經濟》雜誌曾報道稱，“兩票制”後，某些小型商業公司“換皮”成藥企部門，進行倒票從而賺取配送費，並且存在逃票的現象。
相比較之下，“一票制”的出臺，顯然更能保障藥品價格，淨化藥品流通環境。
終端渠道和創新能力將成商業公司和藥企的立足之本
傳統流通模式中，商業公司承擔著墊資、配送兩大功能。“一票制”後，商業公司轉型成為CSO已經不可行，因為跨過了商業公司，醫保直接和企業結算，商業公司不再起到資金墊付的作用，僅僅只有送貨功能。
通俗地說，“一票制”下，商業公司變成了快遞員的角色，只剩下配送職能，利潤空間被壓縮。醫藥雲端創始人點蒼鶴談道：“‘一票制’下，社會物流企業可能會趁勢介入醫藥配送業務，對於藥企來說，有了更多的藥品配送的選擇。”這對商業公司來說，則是又多了一分競爭壓力。
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商業公司：積極轉型、拓展業務，尋找新的利潤增長點
藥飛網絡CEO肖凌飛表示：“‘一票制’改革的目的，是為了進一步優化醫保支付及合理用藥。這將會促使行業集中度進一步提升，對商業公司成本控制提出更高要求，沒有服務能力和配送網絡的商業公司將會出局，最後留在場上的一定是幾家大型商業公司。”
也有業內人士認為，消亡並不是小型商業公司的唯一結局。他們可以選擇投靠藥企，成為區域管理，也可以轉型服務於醫院等機構，脫離已有的運營模式，成為諮詢類機構，還可以利用此前積累的寶貴資源，與社會物流企業對接，幫助他們開拓市場，實現共贏。
一位受訪者告訴動脈網，“一票制”後，藥企傾向於選擇配送價格更低的商業公司，商業公司的競爭點將聚焦在配送費用上，利潤將變薄。對此，肖凌飛則認為，配送費不會是商業公司唯一的利潤來源。
肖凌飛談道：“體量大、倉庫週轉率高、管理制度完善、配送能力強的企業確實會佔據競爭優勢，但商業公司也可以利用行業人脈和資源，通過併購整合、延伸產業鏈、收購藥企等方式，打造新的利潤增長點。”
例如，上海醫藥收購了流通企業康德樂和藥企樂普藥業；國藥控股正在積極拓展器械領域，加強自身器械渠道的構建；九州通將純銷重心放在了基層醫療市場，並推出了FBBC（“F”即上游藥品生產企業，首個“B”即九州通，第二個“B”即終端藥店和診所，“C”即消費者。）業務，佈局互聯網醫療。這些措施均可一定程度上應對“一票制”帶來的負面影響。
另外，明醫眾禾CEO姜強認為，我國基層醫療市場分散、數量眾多、單個機構單品種需求量小。因此，短時間內難以在基層醫療市場、診所以及小型醫療機構全面推行“一票制”。商業公司在這三個市場依然有著無可替代的作用，可以繼續在這三個市場發力。
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藥企：自建團隊和營銷網絡，沒有創新能力將出局
推行藥品“一票制”，藥企受到的影響顯然不如商業公司猛烈。“一票制”後，面對數量龐大的醫療機構，藥企想要與醫院終端實現對接以及信息交流，必須建立商務團隊和搭建營銷網絡。
另外，一位創新藥研發企業的負責人表示，產品是藥企的核心競爭力，不論“兩票制”還是“一票制”，市場對創新藥物的需求不會減少。肖凌飛也表示：“現在，很多藥企銷售的都是重複品種，‘一票制’下，過去通過商業公司過票及轉移支付的難度進一步加大，沒有創新能力和產品優勢的藥企會大量出局。”因此，廣大藥企需要專注產品質量和創新能力的建設。
“一票制”全國推行仍然任重道遠
點蒼鶴說到，想要在全國範圍內推行“一票制”，不會像“兩票制”那樣順利，還需要解決一些關鍵問題。
醫保墊付問題。此前，商業公司承擔了墊資的作用，保證藥企及時收到貨款。“一票制”實施後，藥企能否及時回款成為行業關注的重點。
業內人士認為，藥企回款難問題或許可以從耗材“一票制”中借鑑經驗。
例如，2017年11月，浙江省藥械採購中心開始運行浙江省醫用耗材採購新平臺。該平臺實現了信息流、商流、資金流“三流合一”，鼓勵變更採購訂單發送方向，由醫療機構直接向生產企業發送訂單，減少流通環節。平臺上線當天，溫州醫科大學附屬第二醫院下達了10筆醫用耗材採購訂單，其中6筆訂單在當天就完成了配送。8天后，供應商溫州英特藥業有限公司成功收款，回款速度明顯加快。
有受訪者認為，隨著後續醫保墊付的普及，藥企回款難問題可以得到妥善解決。但姜強對“一票制”在醫院市場全面推開的態度並不樂觀：“由於各地經濟水平差異，‘一票制’結算需要醫保有能力及時支付所有貨款給醫院或者直接結算給藥企，如果只墊付一部分，將很難徹底解決藥企回款難問題。”
對此，點蒼鶴認為：“在醫保預付貨款的前提下，藥品回款得到了很大保障，如果能夠像4+7集採那樣約定付款期限的話，回款週期將大大縮短，這將大大減輕藥企的回款和資金壓力。但值得關注的是，藥品生產、經營企業與醫保直接結算貨款，是否意味著藥企與醫保存在藥品交易？——這與目前的醫保購買定點醫療機構的服務有本質上的不同。醫保是否需要成立一家專門結算藥款的公司？而這家公司是否要獲得藥品經營許可證？這是否符合相關法律和政策要求？都需要審視。”
基層醫療市場藥品供應問題。姜強表示：“中國的基層醫療市場遼闊，‘一票制’下，是否能保障基層市場的藥品供應仍然是一個值得思考的問題。
相關利益方反對。有受訪者提到：“‘一票制’”無疑會動某些人的奶酪。”例如，廣東省曾在2007年提出的醫藥流通體制改革舉措中率先提到“兩票制”，但因遭到藥企聯名上書反對而擱置，直到2017年底才出臺了“兩票制”的相關實施方案。
面對以上問題，姜強認為：“大數據、人工智能，以及信息化手段是解決方案之一，但是這種方案效果如何？是否有更好的解決方案？依然需要在實踐中去探索。”
肖凌飛表示：“‘一票制’有著對於降低藥價、淨化流通環境有著積極的意義，但現在談‘一票制’全面推行為時過早，從試點到全面推行，還需要經過長時間的探索和打磨。”
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