10.16 德州通報7起欺詐騙取醫保基金案例

2019年以來，德州市醫保部門會同衛健、公安、財政、市場監管等部門聯合開展打擊欺詐騙取醫療保障基金系列行動，依法依規查處了一批欺詐騙取醫保基金案件和個人，現將部分典型案例通報如下：

一、德城區富泰經貿醫院超範圍開展手術案。2019年4月，德城區醫保部門接到區衛健部門通報，富泰經貿醫院違反了《醫療機構管理條例》第二十七條規定，被吊銷《醫療機構執業許可證》。區醫保部門立即成立調查組，對醫院的違規情況進行調查核實，封存了該醫院超範圍診療骨科（骨外專業）、婦產科（計劃生育專業）病歷。經核實，參保居民程某在富泰經貿醫院住院期間做的“椎間盤射頻消融術”為該醫院違規開展的骨外科手術，總費用2500元，醫保報銷2175元。根據《德城區基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第六十三條第五款規定，德城區醫保局解除該機構基本醫療保險定點醫療機構服務協議，追回違規費用2175元。

二、德城區天乙大藥房違規為非定點藥店刷卡案。2019年4月，德城區醫保部門暗訪行動中，發現該藥店存在為非定點藥店違規刷卡行為。經核實，該定點藥店因經營房屋拆遷導致藥店無法正常經營，將POS機放置非定點醫藥機構刷卡銷售生活用品。根據《德城區城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理服務協議》第十五條第四款相關規定，解除天乙大藥房醫保定點協議。

三、寧津縣安民醫院醫師超範圍執業報銷案。2019年初，德州市醫保局接到群眾舉報寧津安民醫院醫師違規執業問題，經德州市醫保局和寧津縣醫保局核實，寧津縣安民醫院醫師張某、吳某分別於2018年7月、12月變更執業地點至外地，後繼續在寧津縣安民醫院從事醫療行為，至查處時間，張某違規收治患者77人次，違規報銷醫保基金12.88萬元；吳某共收治患者18人次，違規報銷醫保基金2.86萬元，共計15.75萬元。根據《寧津縣基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》相關規定，寧津縣醫保局對寧津安民醫院發生的違規報銷費用15.75萬予以追回，解除醫保定點協議。

四、寧津縣未參保居民冒用身份住院案。2019年4月，經寧津縣醫保部門調查核實，未參保居民張某借用其參保親屬身份證冒名住院，涉嫌騙取醫保基金。寧津縣醫保部門拒付張某住院費用，並根據《寧津縣誠信信息錄入管理辦法》相關規定，將二人錄入失信人員名單，暫停2019年度報銷資格。

五、臨邑洛北醫院夥同居民袁某某冒名就醫騙取醫保基金案。根據群眾舉報，經當地醫保部門核查，袁某某冒用同村居民馬某某身份，於2018年5月、6月分兩次在臨邑洛北醫院住院做白內障手術，騙取醫保基金4951.83元。醫保部門根據醫保服務協議規定，暫停涉事醫院醫保協議6個月，暫停涉事醫保醫師資格6個月；責令袁某某退回騙取的醫保基金4951.83元。

六、武城縣廣運衛生院違規收費和串換項目報銷案。2019年6月，醫保部門在“風暴行動”檢查中，發現武城縣廣運衛生院存在重複收費及將自費項目串換為醫保報銷項目違規上傳報銷問題。經核實，該院對住院病人收取二級護理費外違規額外收取測血壓費用，屬於重複違規收費行為，涉及2346人次，醫保基金4692元；另該院將自費項目被褥汙染費對應為醫保報銷項目，違規報銷，涉及3308人次，醫保基金9923元。依據《德州市社會保險定點醫療機構服務協議書》有關規定，對該院兩項違規費用共計14615元予以追回並上繳醫保基金專戶，同時約談醫院相關負責人，責令其限期整改。

七、夏津縣東李鎮中心衛生院病歷文書造假案。根據群眾舉報，經檢查發現，夏津縣東李鎮中心衛生院病歷文書造假、串換診療項目、違規開具藥品，冒名刷卡購買藥品。夏津縣醫保部門給予該醫院暫停醫保結算3個月，責令其限期整改；處違規金額五倍罰款21866.55 元；暫停相關醫務人員醫保醫師資格6個月的處罰，並向縣紀檢監察部門和衛健部門通報該醫院違規情況，建議對相關責任人按照有關規定進行處理、對工作崗位進行調整。