01.31 扶陽講記（三）

近來中醫界有“火神學派‘這麼一個提法，而且這個提法的影響正在擴大，但嚴格來說，這個提法還沒有得到共識，得到公認。過去我提出過“扶陽學派”，並對扶陽的問題進行了長期的思考、長期的探索與實踐。所以今天打算跟大家談的就是扶陽的過程中一些比較關鍵的問題。今天大家可能是搞臨床的，是臨床家，每天都要在臨床處理大量的病人，這個扶陽的理念是否能幫助大家更多的理清思路，擴展思維，提高我們的臨床療效呢？

首先要討論的是在南方炎熱地區，比如廣東地區，能否廣泛的使用辛溫藥呢？對這個問題，過去我也有疑惑，三十年前，也就是七十年代初吧，我在江蘇的南京業同樣的遇到了這樣的問題，當時我在江蘇新中醫學院負芨深造。南京是溫病學重要的發祥地之一，瘟病學派在那裡影響很大，根深蒂固。無論是醫者還是病者，所接受的都是清熱除溼的藥物多，純粹的勇辛溫藥行不行？有多大市場，多大空間？，當時年輕氣盛，思想活，我決定創一下。通過三年多的實踐探索，治療了三萬多病人，證實了這個問題，並且也得到了南京中醫界的認可。那就是通過使用純粹辛溫的的藥物治療疾病，取得了相當的治療效果。以後大約是1977年，我在離開南京前，在醫學會上做了一次講座，當時只有醫學會，沒有中醫學會。講座上我報告了我做的一個粗略的統計，總共診治了三萬多人次，有七千四百多個病人，這些病人大多數吃了三付、五付藥，少數是吃了十付、二十付中藥，臨床效果我認為是理想的，當時得到了鄒雲翔、葉橘泉、周小齋等前輩的認可。我跟他們參加了很多的會診，看到我在臨床對辛溫藥物的運用，開始的時候他們葉提出了類似的疑問：“我們江蘇人，氣候地理不一樣，生活狀況不一樣，體質狀況不一樣，是否能這樣用藥？是否就是陽虛，是否一定要用這種扶陽的法則？”

對於這個問題，我是有所準備的，我在四川呆了這麼多年，到了江蘇，諸多的變化，諸多的不同，應不應該繼續遵循扶陽理念？這對當時的我，不僅具有挑戰性，而且具有趣味性。通過自己在江蘇的實踐，接治了這麼多病人，我認為扶陽法則在南京同樣適用！事實上這個問題葉已經有了先例，例如上海的祝味菊是我祖父的盧鑄之的學生，他把扶陽理念帶到上海後，也在臨床上大量使用，他的辨證也是強調陽氣是人身的根本，他從病機上也是這樣認識的，所以臨床效果比較理想。

在南京能用辛溫藥，那在廣東能用嗎？廣州、深圳我來過很多次了，也還是照樣使用辛溫養陽的方法，效果也是比較理想的。從平民百姓到高層首長，我都是這麼用的，同時也有大量的病人也是從江浙、廣東到成都來找我診治。所以大劑量的使用姜、桂、附，無論是在南方，還是在北方，通過臨床驗證都是有效的。在我的病人中，有來自廣州的、汕頭的、潮州的、中山的，還有許多病人是從北京、江西、上海、雲南新疆等地到成都來找我看病。通過採用扶陽治療，這些病人的情況都得到了很好的改善。這裡還有一個前提：病人要立信。這個前提非常重要。如果病人完全是帶著疑問來嘗一嘗藥，可能就會影響效果。當然我希望我們的中醫都能達到一個很高的水平，就是上工的層次，這樣你才能相信自己，病人才也會相信你。

在這裡我插一個故事。大家知道，再生障礙性貧血在我們國內治療難度大，在美國及翔美國這樣的發達國家治療的難度同樣也很大，治癒率低。最近一家美國主要研究治療血液病的醫院，通過各種途徑和我聯繫上了。事情開始是這樣的：我曾今治好了一個患再生障礙性貧血的病人，近十年來，這個病人陸續介紹了大概有一百八十多個病人來找我，經過治療都緩解了。後來這個熱心的病人有把這個信息投到一個在美國患再障的病人那裡，那個病人2005年7月起病，到現在已經有八九個月了，我接手給他治療的時間是今年春節以前，也就是一月份吧。雖然再美國有很好的醫療保障，但病人的病情一天天加重，治療已經花了50多萬美金。由於我不能到美國去，所以它把詳細的情況檢查化驗的結果，甚至把它的舌苔的圖片通過網上發過來給我，只是沒有辦法號脈。我也很仔細地從頭到腳，一點點地詢問病情，最後得出了這個病的治療方法，從我這裡要了中藥處方後，病人就在那所美國的醫院裡偷偷的吃中藥，結果效果很好。他吃了一個多月中藥後，被其他的病人發現了，他們就向醫生反映，說他每天都要喝三杯咖啡。從美國醫生那邊來看，他的整個治療方案沒變，也一直沒有好的治療效果，後來突然變了，血色素穩步上升，達到八點幾克，白血球也上升到了四千五千，血小板從一萬一下上升到三萬多;病人額達其他症狀如心中煩熱，手足煩熱、精神不佳、飲食不佳等情況都改善了，醫生就懷疑，問他：“你不應該出現這種情況，不應該會這麼好。”最後這個事情就暴露了，病人就坦白：“我確實在吃中藥。”醫生一聽就說：“中藥是不能吃的，是有毒的”馬上就開始對病人作全面的檢查，看看身體內部有沒有毒素畜積的體徵，全部檢查結果出來，都沒有，但是醫院還是嚴格管理，不準病人吃中藥。結果連續兩三個月沒吃中藥，各項生化指標又都轉差了。接著病人就置疑醫院不準病人吃中藥的決定，要求在繼續吃中藥，最後院方同意了，並且願意積極配合。在從新服用中藥這段時間，病情又好轉了。現在病人希望我暑假去一趟美國，磋商磋商，同時也看看更多額達病人，院方也很希望在這種病上，採取我得這種治療方法－綜合性療法。

情況在成都也一樣，西醫由不配合到積極配合。實際上我在成都治療的血液病人，基本上都是西醫院血液科的病人，院方從主任到護士長都積極配合，把病人用救護車送到中醫學院來，看完病又用車送回去。我覺得西醫院能作到這一點，是很不錯了，這是因為他們看到了療效。所以我認為中醫是很有前途的，如果能把中醫的辯證思維拓寬一點，水平提高一點，那對我們的病人和社會都有很大的益處。

下面我們回到扶陽的問題上。在臨床上根據那些症狀來判定是陰虛還是陽虛呢？這是大家每天都要面對的問題。我在二三十年前，就提出陽虛的症狀具有雙重性。比如一個病人，脈象是緊而數的，他就不能是陽虛嗎？數脈實際上也可以是陽虛。我始終強調這一點，就是在人體的陰陽關係上，始終是以陽為主導的。雖然陰陽兩者是動態平衡，但是陰平陽密是在以陽為主導的前提下達到的。對這個問題我在這裡只作一個概述，那就是無論儒家也好，道家也好，佛家也好，實際上儒、釋、道三家都是重陽氣的，我認為《內經》的作者和張仲景也都是受到了重陽思想的影響。鄭欽安也好，盧鑄之也好，都始終強調以陽氣為根本，甚至提出了天下沒有陰虛的觀點。看起來這個觀點有點絕對，但是我們講“天下沒有陰虛”，是指陰陽關係的本質上沒有陰虛，並不是臨床表現上沒有陰虛。所以我們在治療上始終抓住這一根本不放，這就是藥通過辨證啊！並不是鄭氏、盧氏他們就不辨證了，他們同樣也是在辨證。在鄭欽安的書中也有陰虛門、陽虛門，但在陰虛門有很多病都是採用陽虛門的治法，這就是根本。

我曾經看到過一個很典型的病人，他的本質是陽虛，但骨子裡都覺得燒，要天天泡冰水才會覺得舒服。因為醫生看到他有發燒的一面，就是陽亢的一面，就認為是陰的不足，阿子治療的時候使用了大量的清熱解毒涼血的藥，導致陽氣外越更盛，雖然他的症狀看來好轉了，但他的尺脈已經無根了，所以這並不是好事，會對病人的體質造成不良的影響。

陽氣能夠溫熙身體，能夠抗禦外邪，能助氣化，能維繫陰陽協調等一系列功能。可是陽氣是很容易虧損的。因為我們無時無刻不在虧損陽氣，比如我們在聽，我們思維‘我們拿筆寫字，我坐在這裡講話，都在損耗陽氣;而我們的機體又能夠不斷的聚集陽氣，這是以整個機體的正常運轉為前提的。當機體整個功能下降時，首先表現在陽氣的虧損上。不過這種陽氣的虧損阿子臨床上的病機變化時相當複雜的，臨床的徵候往往是繁雜而矛盾的。如果我們把它歸納起來，這種繁雜而矛盾的狀態不外乎開與合、寒與熱、虛與實這樣一些矛盾。實際上這些病機合矛盾的徵候，可以說是陽氣在不同環節，不同方面的功能失調所表現出來的結果，在陽虛的病理變化過程中，有那些最容易混淆的矛盾與症候呢？我在下面具體展開討論。

小便黃與小便清

比如說小便，在臨床問診時是要涉及到的。比如最常見的太陽傷寒感冒，往往表現出來小便黃。那麼太陽傷寒小便黃是寒嗎？小便有燙感，色黃，是屬於膀胱氣化失調了，這只是太陽傷寒的一個臨床症狀而已。他的本在那裡？還是傷寒，還是用桂枝湯一類的方劑就能解除。但是一般教科書裡往往說，小便清屬寒，小便黃屬熱。關於這一點，張景嶽在《景嶽全書》裡已經談到了。黃色的小便很多人認為是火，是不是火？勞倦可以導致小便黃，勞倦是不是火？一個人思慮過渡可以小便黃，酒色傷身也可以導致小便黃，所以小便黃就不能都歸屬為熱和火。如果我們把這一類陽氣不足所致的小便黃都歸結為火，使用針對性很強的寒涼清熱藥物，如金錢草沖劑，可能小便會變清，但陽氣卻更加損耗了，這只是治病人的標，而對病人的本卻沒有負責任。作為臨床醫生，認清這一點是很重要的，也就是認清標與本是很重要的，為什麼陽虛會出現小便黃呢？小便的變化與我們的中氣，也就是中焦脾胃陽氣的關係是很密切的。《靈樞.口問篇》就有“中氣不足，溲便為之變”的說法，這個變就不是單一的。剛才談到很多情況，思慮也好，勞倦也好，都傷脾吧，都傷中吧？勞倦思慮都可以擾動陽，都可以導致虛陽的浮動，從而形成鬱熱的狀態，擾動膀胱氣化，膀胱氣化受到影響，就會出現黃色的小便。所以對於這種的小便黃，我們還是要顧及陽氣，考慮怎樣去扶陽益氣和溫中益氣。

小便癃閉與小便失約

在一個問題就是小便癃閉與小便失約不禁。因為膀胱與腎是互為表裡關係，機體的陽氣足了，膀胱的氣化功能才能正常，膀胱才能開合有度，這樣小便就能順利。一旦腎陽不足了，膀胱氣化功能受到影響，小便就會出現兩種狀態：一種是小便失約，一種是小便癃閉。如果我們抓住了病機的根本，溫腎扶陽，化氣行水，小便就會得到好轉。納氣固攝也是在扶陽的前提下進行的，所以鄭欽安先生在《醫法圓通》裡也談到，由於下焦的陽氣不足，陰寒阻滯膀胱氣化，使其開合適度，這樣就會導致小便不利，需要注意的是，小便不利只是一個表象，伴隨它的還有一些症候，比如精神很不好，脈象往往會出現浮而空、浮而大，這些都是虛脈；或者不出現浮大的脈象，反而出現勁急的脈象，但這也是假象，這種情況，就應該扶下焦的陽氣。此外小便的通利還跟脾胃的氣機是否條暢有密切的關係，因為腎陽不足，脾胃的陽氣就要受到影響。由於陽氣不足，脾就不能正常的為胃行津液，那麼就會影響到小便，導致小便異常。盧氏遇到小便不利的情況，大多數採用苓桂術甘湯加砂仁、白寇仁，或者是用桂苓丸加丁香、胡椒這些通陽和脾的藥方。再加上附子暖下，始終以扶下焦陽氣和振奮脾陽為根本。往往就能收到很好的效果。

大便洩瀉與秘結

大便失常不外乎兩種，一種是洩瀉，一種是秘結。這在臨床上太普遍了，洩瀉和秘結是大便表現矛盾的兩個方面。陽虛表現為洩瀉，這好理解，因為脾腎陽氣虧虛了，溫化不足了，水谷不化了，而導致洩瀉，同時液出現食慾不振，胃脘脹悶，四肢不溫，乏力，精神倦怠，甚至更明顯的出現形寒肢冷；從舌象，脈象上看，都是一派不足之象，實際上並不一定要等到上述所有症狀出現才開始用藥，要治未病，提高療效，吧疾病發展的路堵死，使更壞的情況不會出現，讓治療走到前頭多好！可是病人沒有明顯的寒象，怎麼用薑桂附？這要看你的辨證，是否認識到。對於老年人，絕大多數都是典型的陽虛，陽虛不固大便失約是很常見的，在明顯一點的虛寒就是五更洩。通過扶陽、溫下、暖中，用真武湯加砂仁、半夏，或用附子理中湯加吳茱萸、砂仁、半夏，都能受到比較好的效果。

陽虛還可以出現大便秘結，實際上這也很好理解。陽不足了，特別是腎陽、脾陽不足，溫運無力，陰邪在體內聚集，導致糟粕在體內聚集。再表現的典型一點，就有陽虛的症候了：四肢不溫，腹中冷痛，腰膝酸冷；但是如果沒有這些症狀，醫者能辨識嗎？還是能辨的，就是按照陽虛去辨，通過扶陽，通過溫通而達到開閉。比如說用附子理中湯加小茴香、吳茱萸、官桂，這種陽氣不足所導致的便秘往往很快就能得到糾正，因為陽氣振奮了。這就是鄭欽安先生講的，病人在陽虛的症狀下，由於下焦火衰不能夠化下焦的陰邪，真氣司運之力有不足，所以就導致了大便的秘結，在臨床上，病人有不足的一面，往往大便秘結，滿口津液，口也不渴，不思茶水，十天半月不解大便也不腹脹。

我治療過一個病人，她二十多天沒有大便也沒有明顯的脹滿感，但是兩天沒有小便，不適的問題就出現了，在醫院裡面，可以用“速尿”利一點小便出來，但解決不了大便的問題。當時我選用了附子理中湯加砂仁、白寇，再加大量的茯苓，情況很快得到改善了，這下她不但能解下小便，而且還大便了十多次，一下就拉空了。雖然病人沒有明顯的虛寒表現，但是採用溫運，扶陽的辦法解決了二便問題。由此可見，脾腎陽氣的不足，機可以導致小便不出，也可以導致大便不解。對於這種情況，鄭欽安先生提出用回陽飲加安桂，或用白通湯，或用附子甘草湯，通過溫陽通便，病情就能夠得到很好的緩解，直到徹底治癒；儘量避免攻下、通導的方法，因為這些方法只能解決一次，下一次又來了，這在臨床上太多見了。

我們剛才談到了小便的問題，大便的問題，小便的癃閉與失約，大便的秘結與洩瀉，都是從病機變化的局部來講，它實際上還存在著虛和實的不同屬性，這在《素問.玉機真藏論》中已經談到了，比如：“脈盛，皮熱，腹脹，前後不通，悶鶩，此為五實。脈細，皮寒，氣少，瀉利前後，飲食不入，是謂五虛。”虛和實我們就這樣地把握了。著說明小便的失約也好，大便的洩瀉也好，他的病機在本質上都是虛的！而大便的秘結、小便的癃閉在病機上是屬實的，但是這個屬實的病機只是在局部是屬實的，而他的根本是什麼？本質是什麼？從我們身體的整個狀態來說，本質是虛的。所以我們要通過這個本來看這個問題，只有通過扶陽運化，才能二便正常。

多汗與無汗

多汗與無汗，這兩者實際是矛盾的。汗液要得到正常的排洩，跟機體陽氣有很大的關係。《內經》說：“陽加於陰為之汗。”這說明汗是陽氣蒸化津液，從腠理達於肌表而成的。因此，一旦機體陽氣不足，不能正常蒸化，便導致汗液異常。所以《傷寒明理論》裡面討論到這個問題時說：“寒邪中經，腠理較密，津液內滲，則無汗。”那麼無汗又怎麼樣呢？它可以有很多原因，比如傷寒在表，或邪行於裡，或水飲內蓄，以及亡陽久虛，都可以導致無汗。此外，陽氣虛導致氣血津液不能達於肌表，久可以出現麻木不仁、毛髮乾涸，肌肉萎弱等。所以在臨床上常見到中風偏癱的病人，往往回出現身體的一側沒有汗，而另一側卻很溼的情況。根據這種機理，久應該去溫陽，用黃芪桂枝五物湯加附子。就能達到溫陽益氣的效果，逐漸解決問題。

再一種情況是衛外的陽氣不足，固攝津液無權，而出現多汗不止，這種情況比較好處理，就是扶陽益氣，用桂枝家附子湯，黃芪建中湯加附子，是衛外的陽氣不足很快就能得到改善，汗自然就能夠斂下來了。另外，本身的陽氣不足導致的心陽虛衰，不能正常地統攝心液，也可以導致汗出。現在教科書上沒有提到肝陽不足這個概念，實際上肝陽太重要了！但書上只提到肝腎陰虛，實際上，肝腎陽虛在臨床上也多得很，肝腎陽衰，也就是肝陽的不足，不能夠正常地收藏血液，亦會導致汗出。所以，上中下三部的陽衰與不足，都可以導致汗出這種汗是異常的汗，治療上還是應該扶陽，扶上中下三部的陽，只有陽夠了，才能夠鎮納群陰，是陰氣得到正常的下降，陽氣也才能夠正常的潛藏，這樣津液就不至於外洩了。因此在治法上採取回陽、收納、溫固，方用四逆湯、回陽飲、前仰丹、封髓丹等。

畏寒與發熱

畏寒與發熱實際上是人體陰陽盛衰的一個反映，《內經》說：“陽虛則外寒。”由於陽氣虛了，肌體失去了溫煦而導致了畏寒怕冷。這是言其常，很好理解。而《傷寒論》裡面又說：“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也。”這是談什麼呢？這是談其變。因為這是陽虛，陰寒在內，虛陽浮越在外，陰盛格陽而出現的身熱。但就整個肌體來講，本質卻任然是陽氣不足。如果我們能夠把握住這種變，就可以解決臨床上許多問題。

前面我們提到的那位要泡冰水的病人，她的本質就是陽虛，但她的臨床表現又多種多樣，病人的描述也是亂七八糟的，這就要靠脈象來走出最後的決斷。象這類疾病，在治法上須通過回陽，使陽氣不再外越，使之潛納歸元，就能達到祛除身熱的目的。正如我們臨床上大家都很熟悉的中陽不振所導致的發熱，用補中益氣法就能夠解決；這種情況不僅要補脾，還要固腎，所以用補中益氣湯家附子，效果就更好，這樣收功就快，治療就更徹底。

煩躁與虛靜

虛靜倦臥為陽虛，這個很容易理解，人體陽氣一旦虧虛，整個機體的功能就會減退，就會有懶言、倦怠、倦臥、喜靜的表現，這些表現是陽氣不足，不能任其物所致。而五心煩熱，說是陽虛，可能就不好理解。因為陽的亢盛，會出現心煩，燥擾不寧，所以《素問》裡說：“陰靜陽燥”但是在臨床上陽虛同樣可以出現心煩燥擾。《傷寒論》第29條裡面說：“傷寒脈浮，小便出，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也，得之便厥，咽中幹，煩躁，吐逆者，作乾薑甘草湯與之，以復其陽。”鄭欽安是怎麼認識這個問題的呢？他認為，傷寒論裡面談到的“得之便厥，咽中幹，煩躁，吐逆”，往往是先有吐逆太過，導致中焦轉輸之機錯亂，不能夠正常地疏經氣於心腎，所以導致煩躁；吐就可以導致亡陽，四肢便會厥；咽中幹，則往往是腎陽虛，不能升騰津液於上所致。仲景在這裡提出了用乾薑甘草湯，實際上是守中扶陽的法則。因此，陽虛同樣可以導致煩躁，這種情況在傷寒論中有多處提到過。因為陽虛一方面不能鎮納群陰，另一方面陽虛不能安住本位，於是出現燥擾不寧。對於這種燥擾，後面我還要舉一個醫案，就是從這個角度上更深入地討論這個問題。

口渴與不渴

陽虛而沒有熱邪的情況下，往往還不容易導致陰液的耗散，雖然會口乾，但不渴；一旦出現邪熱亢盛，這就可以導致陰津的耗傷，出現口乾而渴。臨床上常把口渴與不渴，作為辨別寒熱，辨別陰虛陽虛，辨別陽熱亢盛的一個依據。但是，熱而消渴，大渴引飲，也有明顯的陽虛的一面。在《金匱》裡面就有“飲一溲一”的說法，這樣的情況，實際上是由於陽不足導致的；陽不足則不能化津液，津不能上承而口渴；又由於陽不足，是膀胱的開合失常，導致小便不能正常的攝納。所以，仍然責之於陽，通過溫腎扶陽，是陽氣得復，津液能夠正常地上承，口咽就不幹，不渴；陽氣能夠正常地攝納，就不至於小便過多。典型的糖尿病人，常有這樣的現象，但也不是非要出現這樣的情況才能做出診治。不管典型也好，不典型也好，對糖尿病的治療同樣是以扶陽為主，但是我們今天不是專門談糖尿病，這個問題另找機會專門討論。

嗜睡和失眠

嗜睡和失眠，這兩者依然是陰陽失調的一種表現。在《靈樞.大惑論》裡談到了這個問題：“衛氣不得入於陰，常留於陽。留於陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入於陰則陰氣虛，故目不暝也。”在一句：“其氣不清，則欲暝，故多臥矣。”《內經》作者這段話，實際上是提示後人，如果陽氣不能正常的歸藏於陰，就會影響到睡眠的質量。現代社會睡不好覺的人很多，有各種原因所導致，都可以通過調整陰陽來治療。陽氣的不清爽，陽氣的不振奮，往往是嗜睡多臥，陽氣虛損所導致的許多慢性病，常常有這種情況。但是，衛氣不能入於陰而引起的不眠，有兩種情況，；一種是真正的陰不足導致的火的亢盛，這只是表，這往往都是虛陽的浮動而導致的。所以，傷寒論第六十一條就講；“下之後，復發汗，晝日煩躁不眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之。”這是仲景的處理。鄭欽安對這個問題是怎麼看的呢？他就講，因為汗下太過，損傷陽氣，從而導致晝日煩躁不得眠，就是說，汗下太過，從而導致表陽虛。從陰陽之道來看，晝不眠，白天要幹事情，這是從其陽，夜而睡，應該安臥，這是從其陰。如果病人晝煩躁，說明了他是傷在陽的一面，是陽不足了。很多抑鬱症的患者，晚上能夠睡得很好，白天卻煩躁的不得了，弄得正常人不得安寧。想這類情況，晚上安寧，說明沒有傷到陰，那麼這種不眠，不能安臥片刻，實際上是煩躁引起的，這就是鄭欽安的認識，所以他認為仲景提出的乾薑附子湯是非常正確的，是非常好的治療方法。這使我們認識到一點，一旦辯證是陽虛不眠，就應該採用扶陽的法則。陽一旦得到恢復，陰陽自然就會和諧，煩躁立馬就會消失。

氣盛和氣衰

陽氣的不足本身就應該是少氣無力的，少氣好理解，因為陽氣虧損了，氣不歸元。但是這種陽氣的虧損有另外的一面，就是虛陽可以上越，可以外散，這就表現為局部的氣盛。比如說喘促的這種上氣，在肺心病裡很常見。《素問.調經論》裡談到：“氣有餘則喘促上氣，不足則息利少氣。”為什麼出現氣有餘喘咳上氣呢？實際上由於氣虛不斂了，陽氣虧虛了，而導致局部的有餘，但其本質是陽氣的不足。所以在治法上仍然不忘扶陽、溫腎、納氣，待本足了，局部的氣盛也就沒有了，很多臨床症狀就消除了。

面色紅與白

面色發紅，或者面色鄺白，沒有血色，沒有光華，都可以在陽虛的情況下明顯出現。因為陽虛了，陽氣不足了，不能生化血液，就可以出現面色的咣白。因為陽氣偏亢，氣血可以充斥到我們的頭部，就可以出現面紅耳赤。因此，一般的診斷書上，都認為面色的紅與白，是我們在臨床辨寒熱的依據。但是在臨床上，一個陽虛的病人，卻可以出現面紅耳赤，怎麼樣去辨別呢？實際上仲景已經談到了這個問題，不知道大家注意沒有。仲景在傷寒論第317條就講：“下痢清谷，裡寒外熱，手足厥冷，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛、或乾嘔、或咽痛、或下痢而脈不出者，通脈四逆湯主之。”在這裡，身反不惡寒，其人面色赤，就是陰盛於內，虛陽浮越於外的內寒外熱現象。在治療上採取了回陽救逆，用四逆湯加蔥白以同其陽。這一類情況，在臨床上屢見不鮮。

舌苔潤滑與乾燥

陽虛的時候，舌苔的潤滑和乾燥都可以出現，通過對舌苔的潤和躁，我們就能辨別這個人津液的盈虧與否。陽氣虛衰了，陰氣有餘，往往舌苔是潤澤的，或者是潤而滑的。陽熱瀉火亢盛呢，就會損耗津液而出現燥幹。對於這個問題，前人的論述很多，曹柄章在《辨舌指南》裡說：“滋潤者其常，燥舌者其變。”潤澤是津液沒有傷，燥舌是津液已經耗了，寒證往往是舌潤，熱證就會導致舌燥，這是臨床上的共識。但是，由於津液的輸布是靠陽氣的，如果陽氣不足了，就不能布化津液，舌苔同樣回出現不潤而乾燥，這在臨床上怎麼把握呢？鄭欽安久講了，病人雖然出現了舌幹黃了，甚至焦黃了，但並沒有出現口渴引飲，或大渴引飲，並沒有出現煩躁，並沒有出現惡熱便秘，在這種情況下，絕對不可以考慮火旺熱極，應該從陽虛，真氣不能上升這個角度去考慮，以此治療往往會取得比較好的效果。所以我祖父盧鑄之先生和我伯父盧永定先生他們就談到苔黑而幹，起芒刺，也有奪陽、救陽之別。一為陽明熱竭，邪火幟盛，耗液傷津。仲景已經講的很清楚了，，應該救下，應該去滅火救陰，用大承氣湯，這是理所當然的，但這只是治療的一個手段，不是目的，只是一個過程。再一個情況就是少陰中寒。陰霾瀰漫，不能蒸騰津液，也可以導致舌苔乾燥起刺，一點津液液沒有。再這種情況下，應該去其陰，回其陽，通過回其真陽，舌苔就會潤，燥就會減。可是，臨床上遇到這種情況，很多醫生就下不了手。沒有那個把握，如何用大劑量辛溫藥呢？但往往大劑量辛溫藥一下去，雖然昨天還是滿口芒刺，第二天便津液滿口了。這便說明，陽回了，津液就回了。

脈遲與脈數

脈遲是陽虛，這好理解，把它歸結到陽不足的一面。脈數歸到陽虛，就不大容易說過去了。過去我們再學校裡講到診法的時候，談起這個問題，就把學生帶到臨床上去看，照幾個病人來切脈，明明是數脈啊，明明是熱象啊，我照樣還用薑桂附。這說明了數脈確實有陽虛和陰虛的區別，因為血脈的運行要依耐陽氣的鼓動，陽熱一亢盛，脈的鼓動就急而數。一旦虧虛，脈動就遲而緩。比如《金匱.嘔吐噦下痢》篇裡面談到，病人脈數，數就會熱，應當消谷引食，而反吐者，為什麼會反吐？這是因為發汗太多，陽氣損耗所致。陽氣損耗為什麼會出現數脈呢？者就是需要大家思考的地方，這個數反映了什麼？它反映了熱嗎？要是熱，也是一種標熱。所以臨床上也要分清標脈和本脈。所以經典一定要活著看，如果是照經典的原文在臨床上去號脈，可能一輩子可以摸到一兩例。但是，只要把精髓抽出來，在臨床上可以看到很多符合實際的情況，因為古人只是給出了範例給你，古人不可能把所有的情況舉出來一條條給你。我大伯父盧永定常常教導我“大匠示人以規矩，不示人以巧”，講的就是這個意思。

我學醫到現在已經整整五十年，正式磕頭是1959年，再此之前都在讀《傷寒論》，讀鄭欽安的幾部書。大人教一句，我就背一句，當時理解不了，後來慢慢理解了。我單在脈診的學習上，就花了整整三年時間。天天都摸脈，每天都摸好幾十個病人的脈，摸一個記一個。那是與我祖父、伯父一起把脈，同樣一個病人，他摸左手，我摸右手，他右摸手，我摸左手，看一樣不一樣，一樣了才算過關。我大伯父經常講，久病暴脫的病人，脈既可以出現洪大，也可以出現滑數，同樣的，陽虛的病人也可以出現虛而數的脈象。入骨陰陽虛實混淆了，就會導致病情反覆，延長治療時間。所以我祖父盧鑄之在臨證當中，常常告訴我，陽虛則陰盛，陰盛也可以導致虛陽越於外。因而虛勞的人往往會出現數脈，比如肺結核，過去的說法就是虛勞，這個病的脈象久常見到數脈。三四十年代，我祖父在成都治療肺結核非常出名，簡直就成了結核大家，他始終就是以扶陽為本的。但現在的教科書裡，那一本不認為肺結核是陰虛呢？臨床上按肺陰虛、腎陰虛治療，效果就很一般，解決不了結核，就是解決了，也解決不多，因為沒有從根本上去考慮。按照現在西醫來講，免疫功能增強了，整個抗病能力增強了，機體自然就會好起來。我祖父納一輩老中醫不懂什麼是免疫，但他們始終抓住陽氣不足這個根本不放。只要陽一旺，五臟都旺。可見切脈對於把握疾病的根本是極其重要的。鄭欽安先生在他的醫著裡也專門談到脈診，雖然簡單，但只要能夠把握其要理，對我們醫者來講，是絕對有幫助的。

這裡我們討論一個煩躁病人的病案。這是個抑鬱症病人，是個女同志，41歲，教師，主要症狀是抑鬱與煩躁交替出現，成規律性發作。他一旦發作起來，就會出現起臥不安，悲傷不安，一個人大哭，她的煩躁從上午9點開始一直到晚上8、9點，伴隨出現頭暈、心悸心慌，納食不香，倦怠乏力，晨起面目浮腫，午後兩腿發腫，口乾喜飲，但不多飲，常常隔一段時間有喝一口水，手足心熱赤腳踩在水泥地上感覺舒服大便秘結，小便黃赤，唇舌暗紅，賣虛數，有結代，。西醫檢查，體溫36℃，脈率不齊，心率106次/分，多次心電圖檢查是房性早搏，右心室肥厚，部分的S-T段有輕微變化。她用過很多西藥，心得安、谷維素、WB，雙氫克尿噻，都用了，效果不好。中藥她也用，甘麥大棗湯、歸脾湯、百合湯、養心湯、逍遙散、越鞠丸等方劑，也沒有明顯效果，後來通過熟人介紹來找我。我認為她是個陽虛，晝為陽，晝則魂遊於外。他現在的狀況是由於陰盛波及到陽，從而導致煩躁不寧。治療的辦法就是扶陽抑陰，啟陰交陽，是陽的復其位。仲景已經把治法寫出來了，就是乾薑附子湯。我的處方是：制附片60 硃茯神15 乾薑30 龍骨30 牡蠣30 石菖蒲20 吃了一個多星期，她一個人來複診，煩躁減輕了，其他症狀也都改善了。我還是用原來的方子給她再吃七付，半個月後煩躁基本上沒有了，其他症狀也都基本上緩解了，數脈緩下來了，再沒有結代了，脈率齊了。根據這些情況，又在前方的基礎上，加桂枝30 淫羊藿20 炙甘草10 把石菖蒲去了，制附片用到90 乾薑50，薑桂附都齊了，這個方子就更熱了。又服用了半個月，一切都好了。為了鞏固療效，她把這個方子打成粉末，每天吃三次，每次6G，開水沖服，通過幾次的診治，到現在4年多了，完全好了，再沒有復發過。她也做了多次體檢，再沒發現心律不正常。

臨床上，很多疾病都可以出現煩躁，但煩躁只是一個症狀。我們怎麼去辯證，這就是水平問題。綜合前面講的諸多症狀和體徵，表面上看來完全相反，但最終都可以歸咎到陽虛上來，回到陽虛這個根本上來。這就要求我們時時刻刻不忘標本問題。《內經》上說：“知標與本，用之不殆，明知逆順，正向無問。”只要我們能正確地辨識標本，不忘扶陽這個原則，我們就是正確地遣方用藥，就能絲絲入扣地處理問題。