以下文章來源於動脈網 ，作者蛋殼研究院
2020年，按增速估計今年市場將達到萬億級別的商業健康險，無疑會繼續成為備受全行業關注的領域。
本文節選自蛋殼研究院和凡卓資本共同發佈的《2019創新商業險報告》，首發於動脈網。
- 一、商業健康險的爆發土壤
消費升級、疾病譜變化、老齡化趨勢下需求端發力
縱觀國際保險業的發展歷史，保險行業的繁榮需要一定的經濟基礎進行支撐。當社會的人均GDP在2000至10000美元之間，保費的增長率可以達到15％至20％；當人均GDP水平超過10000美元時，將迎來第一波保險行業的繁榮，保險深度（總保費收入/國內生產總值）會翻倍增長並且持續時間超過5年以上。
近5年來，我國的人均GDP水平從6214美元增長到9195美元，正好處於第一波快速發展階段的臨界點上，預示著我國的保險行業將進入一個持續高速增長階段。
隨著中等收入人群的擴大，社會消費增長的動力會從人口數量的增長轉變為人均消費的提高，消費結構升級的轉變也包含了日益擴大的中產階級人群對高質量、多樣化的商業健康險需求的提升。
商業健康險承接的是人們對戰勝病痛和延長壽命的需求，而這些持續旺盛的需求內部也受到來自人類疾病譜變化的影響。
國際權威醫學期刊《柳葉刀》2019年披露了一項對中國疾病負擔的研究，研究結果表明，中國的高發病率和致死率排名前列的疾病不再是下呼吸道感染和新生兒疾病，而是以中風和缺血性心臟病等為代表的慢性疾病。
這一類病的特點是病程長且通常情況下發展緩慢，導致的鉅額醫療費用會給個人和家庭造成沉重的負擔，為社會帶來巨大的經濟損失。
此外，老齡化也導致醫療需求快速增長。國家統計局的數據表明，2017年，老年群體在總人口中的比例為17%，卻消耗了近70%的總醫療費用。可以預計，在基本醫療保障體系難以承擔日益沉重的養老負擔的前提下，商業健康險業將成為一個剛需行業。
基本醫保支付壓力變化趨勢下供給端亟待增加
雖然我國現行的醫保體系己經基本建成，但當前我國個人醫療支出比例仍然過高，居民負擔較重，2018我國個人醫療支出佔總支出的比例為39.4%。而且醫保使用的條件較多且相對苛刻：醫保報銷有起付線、封頂線限制，報銷的範圍必須符合三目錄與兩定點、的要求。
在範圍之外、超出封頂線的以及達不到起付線的都屬於自費部分。而一些更具針對性的、療效好、價格昂貴的藥物通常不在報銷目錄裡，削弱了醫保部分的保障功能。
根據《中國醫療衛生事業發展報告2017》 預測， 2017年城鎮職工基本醫療保險基金將出現當期收不抵支的現象，2024年將出現累計結餘虧空7353億元的嚴重赤字。
同時弗若斯特沙利文的研究報告表明，基本醫療體系將於2026年面臨很大壓力，亟需商業保險的入局。
健康險是補充社會基本醫療保險的有效手段，是我國醫療健康行業未來發展的主要方向。一方面商業健康險作為一種社會保障的來源有助於減輕國家醫保基金的負擔，並利用市場規律幫助醫院合理控費。
另一方面，我國基本醫保內容和額度有限，對於非疾病治療項目、特定治療項目、藥品、診療設備醫用材料不予保障，與此對應的是商業健康險的加入，能有助於補充高端市場，為更看重高效優質同時價格敏感度的高收入人群提供匹配的服務。
政策拉動健康險需求
自2018年國家醫保局掛牌以來，為實現醫保支付的優化推行了一系列試點政策，其中直接指向醫保控費的DRG付費和帶量採購為我國商業健康險產業帶來發展的新機遇。
DRG付費的推行有助於遏制過度診療的情況，同時大大壓縮藥品帶金銷售的空間，有助於醫保控費。DRG試點的推行不僅使得醫療服務和產品市場改變，商業健康險也將受到影響。
在這其中，以定額給付為主的疾病險不會受到影響，而賠付型的醫療險，特別是只賠付住院的保險將受波及較大。醫保支付規則的改變，導致用戶需求隨之改變，基於原先醫保支付規則所開發的醫療險也面臨著新的市場趨勢，要應對全新的理賠需求。
帶量採購政策是針對傳統的醫院藥品招標模式——只招標藥品價格，不招標藥品數量——的變革，要求在提前明確醫院具體的藥品採購量後再由廠家進行報價和議價。
目前帶量採購的範圍已經擴展至27個省份和新疆生產建設兵團，帶來的影響是4+7地區中選的藥品價格平均降了25%，擴圍地區擬中選藥品價格平均降幅59%。
DRG和帶量採購的目的都是優化醫保支付，這將導致醫院基於盈利的需要，去減少直接通過醫院藥房對患者開藥，反而要求患者自行到藥店購買，最終會增加患者的個人支出，此時購買商業健康險會成為基本醫保的有益補充，逐漸成為醫療健康領域的剛需。
技術驅動商業健康險迭代升級
在沒有大數據之前,商業數據往往來源於一些被動的調查表格及滯後的統計數據。大數據時代的出現讓海量數據的採集和處理成為可能，相對於以過去的樣本代替全體的統計方法,海量數據統計出來的結果更為精確。大數據在健康險行業可以應用在產品設計和定價、風險控制、理賠服務優化和精準營銷等諸多環節，給行業帶來本質的迭代升級。
另外，隨著移動互聯網的普及，加速了用戶渠道建立。與傳統的銷售渠道相比，年輕群體相比之下更信任互聯網，早已養成互聯網消費的習慣，同時互聯網透明化的特點契合了年輕群體主動購買了解的保險消費模式，給了互聯網保險爆發式增長的空間。
在2012-2015年的4年間互聯網保費規模增長近20倍，滲透率在2015年達到9.2%。
- 二、解構商業健康險現狀
市場規模
我國商業健康保險起步較晚，雖然保持持續高速增長，但發展水平仍處於初級階段，相比發達國家還存在較大差距。
從保費深度和保費密度來看，相對2013年健康險佔GDP比例僅為0.169%、人均保費83元，我國健康險迅速發展，2018年分別大幅提升至0.61%和390元/人。
健康險賠付支出規模呈增長趨勢，2018年賠付規模為1,744.3億元，增速為34.7%。巨大的賠付支出，為相關的後端服務市場帶來的潛在的機會。
產品形態及份額
健康險是對因健康原因導致的損失給付保險金的保險，按產品劃分為4種——醫療保險、疾病保險、收入保障保險和長期護理保險。
從健康險險種發展情況看，個人重疾險和醫療險佔據主導地位，且“泛壽險化”、“個險化”特徵明顯。首先，從險種方面看，2018年健康險市場中，疾病險佔比最高、增速最快，全年實現保費3,553億元，同比增長42.4%，佔比達65.2%，其中主要為長期重疾險；醫療險其次，保費規模達1,848億元，佔比為33.9%。
產業鏈條
健康險高速發展，健康險TPA（Third Party Administrator，第三方服務機構）亦水漲船高。處於產業鏈上游的健康險TPA機構，不僅經營保險業務，還擁有自己穩定的醫療資源，與保險公司和醫療機構緊密結合，將醫療服務的提供者和醫療保險經費的出資者合二為一。
我國健康險TPA基本都是在2012年之後才開始發展，早期主要從事商保公司外包出來的瑣碎業務。
因此，我國的健康險TPA尚處於早期階段，其傳統業務類型主要涵蓋處理理賠、安排醫療費用結算服務、報銷經辦等，新興業務類型則包括風控、產品開發、醫療服務網絡搭建、健康管理等。
位於產業鏈中游的是專業健康險公司和MGA。我國健康險市場上各類保險公司可大致分為四類：中資財產險公司、中資人身險公司、外資人身險公司和外資財產險公司。其中，人身壽險公司主營長期健康險，包括重疾險及醫療險；而財險公司則以銷售短期意外險為主。
我國市場上，人身壽險公司是健康險銷售主力，在這其中，中資保險公司保費收入市場份額又大於外資保險公司。
根據《中國商業健康保險報告》數據，2017年，我國人身險公司市場份額遠高於財產險公司，28家外資人身險與53家中資人身險公司健康險保費收入合計3,994.4億元，佔全國健康險保費收入的91.02%。
此外，2017年，43家外資保險公司(包含外資人身壽險及財產險公司)原保險保費收入為361.7億元，佔健康險保費收入比例為8.3%；而我國保險公司保費收入市場份額則達到了91.7%，遠高於外資保險公司。
MGA，即授權承保代理（Managing General Agent），是保險代理的一種特殊模式，是指保險人將其承保權限授權給一家代理人，代理人經授權後代理保險公司簽訂保險合同。
授權內容可以包括一開始的市場營銷（包括對中介機構和兼業機構的管理和把控），到接下來的核保、暫保、承保、支付、收取保費、對賬、理賠管理，再到定價管理、內部風險控制、產品定製，甚至可以包括精算和再保。
與傳統保險中介、傳統保險代理相比，MGA具有傳統保險代理模式所不具備的優勢，靈活的定價和承保權限、複雜的佣金結構，可有效擴大業務量、約束中介機構的道德風險，同時實現保險公司、代理機構、保險消費者三方共贏，對保險業的長遠發展有深刻意義。
位於產業鏈下游的是平臺渠道公司。從互聯網保險的參與主體來看，主要有以下幾類：
1）大型互聯網公司。代表為早期進入互聯網保險領域的支付寶、攜程、網易及京東，以及近期佈局的騰訊、百度、美團等。主要依靠海量流量進行變現轉化。
2）保險公司。作為保險產品的提供方及保險服務的供給方，近年來在強勢渠道面前有逐漸被弱化的趨勢，話語權逐步變弱。特別是部分保險企業運營機制僵化、管理流程複雜、系統老舊，無法滿足互聯網的快速發展，逐步在互聯網保險中被邊緣化。
3）互聯網中介公司。隨著互聯網的普及，以及用戶主動購買意識的加強，互聯網第三方中介平臺迅速崛起。
3大賽道及企業競爭格局
1）TPA賽道
TPA服務公司的出現源於健康險行業的“痛點”。首先，目前主導國內健康險業務的多為壽險公司，在險種上又以重疾險佔比較大，醫療險雖然發展較快，但相對規模較小，所以醫療險團隊在保險公司內部話語權比較小。
在這樣的情況下，壽險公司在內部分配資源方面有所側重，不會大規模配置醫療運營團隊，無法專業化運營。
其次，由於健康險佔總體社會醫療衛生支出還比較小，對醫療機構缺乏掌控能力，導致商保公司無法建立起優質的醫療服務網絡，以及進行有效地醫療費用控制和干預，這就為第三方服務公司的出現和發展提供了土壤。
第三方服務切入的代表性方向主要為數據服務、醫療服務、核保風控、理賠服務。以下是國內有代表性的健康險TPA業務的公司：
各類玩家從不同領域切入健康險TPA市場，從就診前的健康體檢、線上問診、智能分診，到就診中的掛號綠通、就診陪護、理賠結算，再到就診後的院後護理、健康跟蹤，爭奪核心的理賠控費場景
2）MGA賽道
相比從TPA服務或互聯網銷售切入健康險賽道的模式，MGA的模式能更好的將前端銷售、中端產品設計、後端服務與風控有效組織起來。對於創業公司而言，僅僅切入健康險鏈條的某個環節市場天花板都相對較低，而在MGA模式之下，服務商可以實現真正的商業健康險控費，撬動整個健康險鏈條資源。
然而，目前國內MGA發展還基本處於空白狀態，中介機構大多是銷售導向型，定位侷限導致發展局限，再加之傳統中介模式的道德風險，使國內中介的發展出現了一系列弊端和問題。
基於MGA在國外發展日漸成熟且影響力與日俱增，再考慮到國內MGA模式的空缺以及中介體系存在的一系列弊端與問題，有必要儘快將MGA引進中國，讓MGA充分發揮其作為第四種保險中介特有的優勢和功效，帶動國內保險業發展。
3）互聯網銷售平臺賽道
據保險業協會統計，互聯網健康險規模保費從2015年的10.3億元增長至2018年的122.9億元，三年間增長了11倍。
從去年的增速來看，2018年，互聯網健康保險累計實現規模保費收入122.9億元，同比增長108.3%；健康險市場規模的不斷擴容，一方面是源於市場對健康險的需求量龐大，另一方面是不斷有優質產品推陳出新，滿足了投保人的需求。
- 三、中國商業健康險未來4大趨勢
科技賦能健康險
未來，科技將進一步賦能健康險行業，通過對大數據和AI技術的應用，在渠道拓展、精準營銷、差異化服務、產品設計、精算定價、運營優化、風險控制和醫療健康網絡管理上，顯著提升效率。
大數據應用：企業內部交易數據的打通，與行業、合作伙伴等海量外部數據相融合，同時結合專業的數據分析模型，更好地進行兩核風險識別與防範，提升反欺詐能力；同時，企業數據庫的搭建，為預測分析模型、行為分析模型等人工智能應用提供數據基礎設施。
人工智能：自動化、智能化的處理流程，通過RPA技術實現承保、理賠、保單管理、支付、健康管理服務等相關流程的自動化；通過OCR技術，精確識別健康、醫療相關文檔，在提升業務流程處理效率的同時，進一步豐富行業數據；通過AI技術，包括NLP、機器學習、深度學習等，為客戶提供個性化、差異化的產品和服務，改善理賠的效率和體驗。
銷售渠道體系更加完整
過去中國保險銷售渠道以保險公司個險代理人和銀保渠道為主，但隨著中介市場不斷規範，產銷分離是大勢所趨。
保監會在2010年發佈了《關於改革完善保險營銷員管理體制的意見》，倡導保險公司加強與保險中介合作，建立穩定的專屬代理關係和銷售服務外包模式。“產銷分離”是保險行業的大勢所趨，保險專業中介作為獨立的第三方機構，對於鏈接消費者與險企起著至關重要的作用。
保險行業上游競爭不斷加劇，出於優化成本結構的考慮，一些保司會更專注於產品設計，降低高昂的運營成本。代理機構則專注營銷，行業在產品和銷售上的分工更加細化，提升全行業效率。
第三方保險中介可以為消費者提供更廣泛的產品選擇，以及更獨立、客觀的諮詢建議。預計未來，中介將成為觸達消費者的主要途徑。
產品細分，推出更多針對帶病群體的保險產品
在產品佈局上，保司將不斷創新保險產品形態、完善產品矩陣，覆蓋更多人群的健康保障需求。
針對不同年齡層以及不同性別的人群，將大數據技術與產品創新相結合，覆蓋特定的非標群體，如兒童疾病、女性健康以及中老年人等。根據不同群體的特定疾病，通過更加個性化的產品和服務讓消費者擁有更適合自身情況的健康保險。
產業鏈融合，商業健康險話語權提升
保險公司開始嘗試建立自己的健康管理平臺，從事後理賠逐漸延伸到前期預防、中期治療、後期康復全流程，構建管理型醫療保障服務閉環，實現獲客和控費雙贏。
保險公司進行健康醫療佈局路徑包括保險醫院、保險健康管理中心、互聯網保險等。
通過投資醫院，險企可以直接獲取有價值的醫療數據，並深入醫療費用管理；通過自建或與第三方機構合建健康管理中心，提供體檢評估、就醫協助等服務，可起到前期檢測和預防作用；通過互聯網管理平臺，使用者參與問卷調查、健康諮詢、在線測評，險企獲得健康數據，以便實現後期的數據分析、管理干預和評估反饋。
與此同時，從不同角度切入健康險賽道的創業公司也將積極通過內生髮展、外延併購等方式向上下游延展，不斷拓寬自己的服務邊界。
通過搭建健康險生態，完成閉環，打通產業鏈上下的更多環節，實現更好的產品開發、產品定價、醫療服務與理賠風控。
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