近年來，真菌感染在HIV感染者和AIDS患者中發病率明顯上升，儘管高效抗反轉錄病毒治療（HAART）在臨床的廣泛應用改變了艾滋病患者機會性感染的流行病學特點，但真菌感染目前仍是艾滋病患者常見的機會性感染和死亡原因。

最常見的真菌感染分別為：念珠菌病、隱球菌病、肺孢子菌肺炎和馬爾尼菲青黴菌病。

1、念珠菌病

念珠菌病是由念珠菌屬真菌引起的感染，通常累及皮膚和黏膜，亦可累及內臟和各個器官系統，從而造成嚴重後果。

念珠菌病的發生提示免疫缺陷，主要見於CD4+T細胞計數＜200個/μｌ的患者。鵝口瘡和念珠菌食道炎是HIV感染者常見的念珠菌病。

鵝口瘡和念珠菌食道炎是艾滋病定義性疾病。主要表現為口腔和食管白色斑塊樣病變。典型的念珠菌病的症狀包括：

口腔、喉嚨或舌頭出現白色斑塊

食慾不振、味覺下降

喉嚨疼痛和吞嚥困難

念珠菌食道炎可出現胸骨後疼痛、燒灼感、吞嚥困難。女性患者的念珠菌陰道炎可表現為陰道壁充血水腫、覆蓋白色膜狀物，可伴有陰道燒灼感和瘙癢。

口腔念珠菌病常首選氟康唑，也可使用制黴素局部塗抹加碳酸氫鈉漱口水漱口；伊曲康唑口服液和泊沙康唑口服液口服治療也有效。

食管念珠菌病首選氟康唑口服或靜脈滴注，或伊曲康唑口服液口服，療程為14~21天。目前不主張對艾滋病患者進行預防用藥以預防念珠菌病的發生。

2、隱球菌病

隱球菌病是一種潛在的致命真菌病，每年影響超過100萬人。在HIV感染者中，隱球菌病常常發展為隱球菌性腦膜炎，這種情況會影響中樞神經系統，是當今艾滋病患者的第三大常見併發症，多見於CD4+T細胞計數＜50個/μｌ的患者。在應用HAART以前，艾滋病患者中隱球菌腦膜炎發生率為5~10%，HAART廣泛應用後其發生率明顯下降，但是艾滋病合併隱球菌腦膜炎的預後差，即使在發達國家病死率仍高達10~30%。

美國疾病控制和預防中心（CDC）將肺外隱球菌病（包括隱球菌性腦膜炎）列為艾滋病定義性疾病。典型的隱球菌性腦膜炎的症狀包括：

發熱、乏力

精神異常

頭痛

腦膜刺激徵陽性

畏光、視力模糊（對光線的敏感度高）

隱球菌腦膜炎治療指南強調兩性黴素b（AMB）聯合氟胞嘧啶（5FC）作為隱球菌腦膜炎初始治療，分誘導、鞏固和維持三個治療階段進行。鞏固期結束後繼續使用氟康唑急性維持治療。HAART後CD4+T細胞計數＞200個/μｌ時可停用氟康唑。不建議艾滋病患者進行預防用藥來預防隱球菌性腦膜炎的發生。

3、肺孢子菌肺炎（PCP）

PCP是由耶氏肺孢子菌引起的肺部感染性疾病，在艾滋病患者中極為常見，也是患者死亡的主要原因。在首次確診的艾滋病患者中，PCP發生率為70~80%，病死率高達20~40%。90%的PCP發生在CD4+T細胞計數＜200個/μｌ的患者中。典型表現包括：

發熱

乾咳

進行性呼吸困難

低氧血癥

治療PCP首選複方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）。對於不能耐受TMP-SMZ的患者，可考慮用克林黴素替代（但療效不及前者，通常不隨意替換）。

4、馬爾尼菲青黴菌病

馬爾尼菲青黴菌病是由馬爾尼菲青黴菌引起的一種系統性真菌病，流行於東南亞以及中國南部，常見於CD4+T細胞計數＜100個/μｌ的患者中。典型的症狀包括：

長期發熱

皮疹，常見於面部、耳、上肢末端和軀幹，皮損呈傳染性軟疣樣丘疹，中央呈臍狀

貧血

體重減輕

皮下組織或深部軟組織膿腫

肝、脾和淋巴結腫大

前兩週AMB靜脈滴注，然後口服伊曲康唑（400mg/d）10周。輕症病例可直接口服伊曲康唑。也可使用伏立康唑治療。完成治療後口服伊曲康唑（200mg/d）以預防復發。HAART後CD4+T細胞計數＞100個/μｌ（持續至少6個月）時可停止預防用藥。

小結

侵入性真菌感染是艾滋病患者常見的機會性感染，其發生與患者CD4+T細胞計數密切相關。真菌感染的治療療程通常較長，有的甚至需要終身維持。儘早開展抗HIV治療是必需的。臨床上儘可能改善免疫缺陷狀態，減少真菌感染的危險因素，對於預防此類真菌感染至關重要。

參考文獻：

[1]沈銀忠，盧洪洲.艾滋病合併侵襲性真菌感染的診治[J].微生物與感染，2015，10（5）：275-281

[2]魏洪霞，邱濤.艾滋病診斷與治療目錄[M].南京：東南大學出版社，2014：75-96

更多資訊請關注拉米醫生微信公眾號：lamidr