近年来，真菌感染在HIV感染者和AIDS患者中发病率明显上升，尽管高效抗反转录病毒治疗（HAART）在临床的广泛应用改变了艾滋病患者机会性感染的流行病学特点，但真菌感染目前仍是艾滋病患者常见的机会性感染和死亡原因。

最常见的真菌感染分别为：念珠菌病、隐球菌病、肺孢子菌肺炎和马尔尼菲青霉菌病。

1、念珠菌病

念珠菌病是由念珠菌属真菌引起的感染，通常累及皮肤和黏膜，亦可累及内脏和各个器官系统，从而造成严重后果。

念珠菌病的发生提示免疫缺陷，主要见于CD4+T细胞计数＜200个/μｌ的患者。鹅口疮和念珠菌食道炎是HIV感染者常见的念珠菌病。

鹅口疮和念珠菌食道炎是艾滋病定义性疾病。主要表现为口腔和食管白色斑块样病变。典型的念珠菌病的症状包括：

口腔、喉咙或舌头出现白色斑块

食欲不振、味觉下降

喉咙疼痛和吞咽困难

念珠菌食道炎可出现胸骨后疼痛、烧灼感、吞咽困难。女性患者的念珠菌阴道炎可表现为阴道壁充血水肿、覆盖白色膜状物，可伴有阴道烧灼感和瘙痒。

口腔念珠菌病常首选氟康唑，也可使用制霉素局部涂抹加碳酸氢钠漱口水漱口；伊曲康唑口服液和泊沙康唑口服液口服治疗也有效。

食管念珠菌病首选氟康唑口服或静脉滴注，或伊曲康唑口服液口服，疗程为14~21天。目前不主张对艾滋病患者进行预防用药以预防念珠菌病的发生。

2、隐球菌病

隐球菌病是一种潜在的致命真菌病，每年影响超过100万人。在HIV感染者中，隐球菌病常常发展为隐球菌性脑膜炎，这种情况会影响中枢神经系统，是当今艾滋病患者的第三大常见并发症，多见于CD4+T细胞计数＜50个/μｌ的患者。在应用HAART以前，艾滋病患者中隐球菌脑膜炎发生率为5~10%，HAART广泛应用后其发生率明显下降，但是艾滋病合并隐球菌脑膜炎的预后差，即使在发达国家病死率仍高达10~30%。

美国疾病控制和预防中心（CDC）将肺外隐球菌病（包括隐球菌性脑膜炎）列为艾滋病定义性疾病。典型的隐球菌性脑膜炎的症状包括：

发热、乏力

精神异常

头痛

脑膜刺激征阳性

畏光、视力模糊（对光线的敏感度高）

隐球菌脑膜炎治疗指南强调两性霉素b（AMB）联合氟胞嘧啶（5FC）作为隐球菌脑膜炎初始治疗，分诱导、巩固和维持三个治疗阶段进行。巩固期结束后继续使用氟康唑急性维持治疗。HAART后CD4+T细胞计数＞200个/μｌ时可停用氟康唑。不建议艾滋病患者进行预防用药来预防隐球菌性脑膜炎的发生。

3、肺孢子菌肺炎（PCP）

PCP是由耶氏肺孢子菌引起的肺部感染性疾病，在艾滋病患者中极为常见，也是患者死亡的主要原因。在首次确诊的艾滋病患者中，PCP发生率为70~80%，病死率高达20~40%。90%的PCP发生在CD4+T细胞计数＜200个/μｌ的患者中。典型表现包括：

发热

干咳

进行性呼吸困难

低氧血症

治疗PCP首选复方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）。对于不能耐受TMP-SMZ的患者，可考虑用克林霉素替代（但疗效不及前者，通常不随意替换）。

4、马尔尼菲青霉菌病

马尔尼菲青霉菌病是由马尔尼菲青霉菌引起的一种系统性真菌病，流行于东南亚以及中国南部，常见于CD4+T细胞计数＜100个/μｌ的患者中。典型的症状包括：

长期发热

皮疹，常见于面部、耳、上肢末端和躯干，皮损呈传染性软疣样丘疹，中央呈脐状

贫血

体重减轻

皮下组织或深部软组织脓肿

肝、脾和淋巴结肿大

前两周AMB静脉滴注，然后口服伊曲康唑（400mg/d）10周。轻症病例可直接口服伊曲康唑。也可使用伏立康唑治疗。完成治疗后口服伊曲康唑（200mg/d）以预防复发。HAART后CD4+T细胞计数＞100个/μｌ（持续至少6个月）时可停止预防用药。

小结

侵入性真菌感染是艾滋病患者常见的机会性感染，其发生与患者CD4+T细胞计数密切相关。真菌感染的治疗疗程通常较长，有的甚至需要终身维持。尽早开展抗HIV治疗是必需的。临床上尽可能改善免疫缺陷状态，减少真菌感染的危险因素，对于预防此类真菌感染至关重要。

参考文献：

[1]沈银忠，卢洪洲.艾滋病合并侵袭性真菌感染的诊治[J].微生物与感染，2015，10（5）：275-281

[2]魏洪霞，邱涛.艾滋病诊断与治疗目录[M].南京：东南大学出版社，2014：75-96

更多资讯请关注拉米医生微信公众号：lamidr