左房-食管瘻是房顫導管消融術後最兇險、致命性的併發症，發現左房-食管瘻是臨床醫生需要掌握的技能。6月9日上午，在2018年東北心血管病論壇（NCF 2018）上，鄭州大學第一附屬醫院董建增教授就房顫導管消融的質量控制與併發症預防，尤其是左房-食管瘻的防治措施進行了系統講解。
董建增教授作報告。
一. 左房-食管瘻少見，但預後很差
一項對美國2000~2010年醫保註冊登記的93801例房顫患者的數據分析顯示，導管消融圍術期的總併發症發生率為6.29%。其中心臟相關併發症最多，血管和呼吸系統併發症次之。值得注意的是，導管消融總併發症的死亡率較高，為0.46%。
左房-食管瘻是房顫導管消融術後最兇險、致命性的併發症。房顫消融導致左房-食管瘻的主要原因包括：左房擴大、擠壓食管；左房後壁消融功率較高，消融時間長、壓力大，造成消融熱量直接損傷左房壁。此外，導管消融也會造成炎症反應，產生氣體，見圖1。
圖1. 導管消融示意圖。
2017年，《Heart Rhythm》發表的一項關於左房-食管瘻發生率的統計，見表1。
表1. 左房-食管瘻發生率
左房-食管瘻的臨床表現主要為神經系統症狀，佔87.8%；其次為發熱/寒戰，佔73%；再次為胸痛，佔25.7%；咯血和胃腸道出血分別佔12.2%和10.8%。左房-食管瘻臨床症狀平均在術後20.1天出現。
二. 消融術後上消化道損傷常見
2014年，《Heart Rhythm》發表了一篇針對425例房顫導管消融患者上消化道損傷的研究。患者術後1~3天進行上消化道內鏡檢查，約77%的患者有病理性發現，超過一半的消化道損傷需要治療，見圖2。
圖2. 房顫導管消融術後上消化道病理性發現。
2011年《Heart Rhythm》發表了一篇針對219例導管消融患者的調查。對體溫≥39 ℃的82例患者當天行電子胃鏡（EGD）檢查，10天后再重複EGD檢查，評價導管消融對食管損傷的改變。研究發現，約27%（22例）的患者有食管損傷，其中2/3為表淺損傷，1/3為較深損傷。約87%的食管表淺損傷患者在10天內可自愈，未形成左房-食管瘻；而較深食管損傷患者10天后自愈比例僅為29%，71%患者不能自愈，或者需要更長時間方能癒合。
三.左房-食管瘻救治成功與失敗案例
1. 左房-食管瘻救治成功案例
患者，男性，52歲，陣發性房顫7年。房顫導管消融術後第28天出現發熱，最高體溫40℃，外院心電圖提示兩次"心梗"，但行冠脈造影未見異常。
患者的情況在工作交流群中無意中被首都醫科大學附屬北京安貞醫院某醫生注意到，懷疑患者左房-食管瘻可能，上報病情後，患者被連夜從唐山送至北京安貞醫院。急行MRI提示，多發腦梗死、脾梗死；左房強化CT提示，縱膈內可見氣體影，見圖3。
圖3. 患者MRI及CT片。
經討論，高度懷疑左房-食管瘻可能，心臟外科和胸外科聯合行心臟-食管手術。術中發現左方後壁2*1.5 cm斜行裂口，給予牛心包補片修補，見圖4。患者術後恢復良好。
圖4. 術中修補裂口。
2. 左房-食管瘻救治失敗案例
患者，男性，62歲，持續性房顫3年。房顫導管消融術後28天出現發熱，突發意識喪失，下壁右室導聯ST段抬高。半夜就診於急診科，行造影檢查未發現異常，急診懷疑左房-食管瘻可能，但因缺乏相關處理經驗，欲待清晨行CT檢查。
CT顯示有類似食管瘻氣體樣改變，急行手術治療。在準備手術的過程中，患者發生大面積腦梗塞（圖5），大量嘔血後出現低血壓、昏迷。
圖5. CT圖。
術中見左房後壁5*1 cm裂口，食管中段直徑1.5 cm瘻管，見圖6。術後患者一直處於深昏迷狀態，術後3天死亡。
圖6. 術中圖。
3. 國外左房-食管瘻處理經驗
國外一項對2003~2015年期間86例左房-食管瘻的處理經驗顯示，行手術干預措施的患者多數存活，給予內鏡下結紮或先植入食管支架方式處理的患者，死亡數量較高，見表2。
表2. 左房-食管瘻干預措施比較
四. 預防左房-食管瘻的措施
要預防左房-食管瘻，需要注意房顫消融的方法和策略，如推開食管，後壁不消融、後壁輕消融（注意功率、時間、壓力等）。後壁有pop時，要高度警惕食管瘻。此外，加強消融術後管理，如應用制酸劑、控制飲食等。
有症狀早處理，診斷以病史和症狀為主，發現食管瘻及早進行外科處理。
五. 導管消融安全倍增計劃
為更大程度地減少導管消融的併發症，中國心律學會積極踐行北京安貞醫院馬長生教授提出的2017~2021年"心隨律動、安全倍增"計劃，目標是將房顫導管消融併發症降低一半以上，通過階梯設計整群隨機對照試驗，降低死亡、心臟壓塞、腦卒中、左房-食管瘻及需要外科處理的其他併發症。
安全倍增計劃的具體措施包括，建立完備、更高標準的技術操作規範，藉助新型高效的互聯網培訓支持平臺，建設流動開胸工作站，建立導管消融安全性質量評估體系，建立包括心內科、心外科、麻醉科、介入科、影像科、急診科、重症監護等在內的多學科導管消融併發症救治團隊，全面降低導管消融患者的併發症風險，減輕社會負擔，實現"心隨律動、安全倍增"。
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張莉娟
┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
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