導語
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三類心肌病
擴張型心肌病
部分患者伴遺傳，發病常有病毒染，
代謝分泌同紊亂，精神創傷或中毒。
心腔擴大收縮差，心室擴張室壁薄，
纖維瘢痕代償致，附壁血栓伴形成。
早起起病較隱匿，隨之出現左心衰，
晚期腹脹下肢腫，頸V怒張右心衰，
心胸比值＞50%，淤血水腫高壓徵。[1]
超聲心動最常用，擴大顯著左心室，
鑑別診斷CMR，移植輔助EMB。[2]
積極應對病因治，控感調節限菸酒，[3]
ACEI ARB，針對心衰延發展，[4]
房顫血栓長抗凝，嚴重心衰可移植。[5]
注：
[1] 淤血水腫高壓徵：肺淤血、肺水腫和肺動脈高壓。
[2] CMR：心臟核磁共振檢查。EMB：心內膜心肌活檢。心臟移植還是心室輔助泵應基於EMB結果。
[3] 控感調節限菸酒：控制感染、調節內分泌和電解質，並限制菸酒。
[4] 同β受體拮抗劑可延緩病變。
[5] 移植：心臟移植。
肥厚型心肌病（暈厥、猝死）
肥厚心肌多遺傳，β肌球鏈最常見，[1]
心肌細胞排列亂，瘢痕小血管病變。
勞力困難最常見，心律失常是房顫，
左室流出道梗阻，左緣雜音很清楚，[2]
心尖常聞收縮雜，關閉不全二尖瓣，[3]
運動可有暈厥現，少年猝死常伴隨，
站位心音可增強，強心硝甘Valsalva，[4]
下蹲臥位心音弱，β阻劑後同樣弱。
超聲心動最主要，心室肥厚不對稱，
室間隔厚≥15mm，後壁之比≥1.3，[5]
心電圖上變化多，病理Q波為特徵。
藥物無效選手術，射頻消融和起搏。
注：
[1] β肌球鏈：β肌球蛋白重組鏈。
[2] 伴左室流出道梗阻患者可於胸骨左緣3~4肋間聞及較粗糙噴射性收縮期雜音。
[3] 二尖瓣前葉移向室間隔所致。
[4] Valsalva：Valsalva動作。
[5] 舒張期。
限制型心肌病
半數特發半數清，後者常見澱粉變，
心肌常有纖維化，瘢痕常在內膜面。
限制心肌室壁僵，充盈受限舒能降，
特殊表現右心衰，活動耐量往下降，
肢體導聯低電壓，超聲心動大雙房，[1]
酷似縮窄心包炎，頸V怒張有肝大。
注：
[1] 室壁不厚或增厚。
慢性心衰
臨床常見左心衰，常有特徵肺淤血；[1]
右心衰竭體循環，見於肺心先心病；[2]
舒張心衰較常考，可見冠心高心病；
嚴重舒張可見於，限制肥厚心肌病；
臨床大多低排量，高排心衰脈壓大；
甲亢妊娠腳氣病，動靜脈瘻貧血重；[3]
無症心衰左室降，ＬＶＥＦ低５０；[4]
基本病因有兩種，心肌損害負荷重；
心肌代謝炎和病，缺血損害最常見。
壓力也稱後負荷，大動脈壓就是它；
左心負荷為主動，右心負荷為肺動；
常見病因有高壓，主肺瓣膜有狹窄；
容量負荷也稱前，心室舒張末期壓；
常見病因血分流，各個瓣膜關不全；[5]
多種誘因誘心衰，常見重要是感染；[6]
ＶＰ起源下丘腦，ＡＤＨ或ＡＶＰ；[7]
收縮血管抗利尿，維持血漿滲透壓；
內皮素可縮血管，參與重塑致肥大；
心鈉肽源心臟肌，擴張血管還利尿；
增高程度正相關，可做評定好指標。[8]
利尿強心擴血管，每日攝鈉３~５g；
輕度心衰選噻嗪，抑制遠曲和髓袢；
袢利尿劑為速尿，升支粗短排鉀鈉；
保鉀利尿氨苯蝶，遠曲小管作用弱；
ＡＣＥＩ少到多，不耐受者ＡＲＢ；
肌酐禁忌２５６，ＡＲＢ類禁忌同；[9]
依普利酮螺內酯，保鉀利尿監血鉀；[10]
β - 受體拮抗劑，由少到多常維持；
影響因素有體重，降率降排有禁忌；
氣管痙攣心動緩，傳導阻滯二度加；[11]
重度急性心衰禁，周圍血管有疾病。[12]
註釋：
[1] 肺循環淤血。
[2] 體循環淤血。
[3]均會導致高排的心衰。
[4] 左室功能下降，心排出量低於正常50%。
[5] 主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全。
[6] 呼吸道感染。
[7] 血管加壓素（AVP）又稱抗利尿激素（ADH）
[8] 腦鈉肽（BNP）、心鈉肽（ANP）增高程度與心衰程度呈正相關。
[9] 肌酐超過256 mmol/L（3 mg/dL）應停用ACEI。
[10] 血鉀濃度<5.5 mol/L。
[11] 支氣管。
[12] 如雷諾病。
急性心衰
端坐位 腿下垂 強心利尿打嗎啡 血管擴張氨茶鹼 激素結紮來放血激素，鎮靜，吸氧
其他
01
心源性水腫和腎源性水腫的鑑別
心足腎眼顏，腎快心原慢。
心堅少移動，軟移是腎原。
蛋白.血.管尿，腎高眼底變。
心肝大雜音，靜壓往高變。
第一句是開始部位，第二句是發展速度，三四句是水腫性質，後四句是伴隨症狀。"腎高"的"高"指高血壓，"心肝大"指心大和肝大。
02
冠心病的臨床表現
平時無體徵， 發作有表情， 焦慮出汗皮膚冷， 心律加快血壓升， 交替脈，偶可見， 奔馬律，雜音清， 逆分裂，第二音。
03
心力衰竭的誘因
感染紊亂心失常
過勞劇變負擔重
貧血甲亢肺栓塞
04
右心衰的體徵
三水兩大及其他
三水：水腫、胸水、腹水
兩大：肝腫大和壓痛、頸靜脈充盈或怒張
其他：右心奔馬律、收縮期吹風性雜音、紫紺
05
洋地黃類藥物的禁忌症
肥厚梗阻二尖窄
急性心梗伴心衰
二度高度房室阻
預激病竇不應該
06
刺迷膽鹼洋地黃，升壓電覆抗失常
（注：“刺迷”為刺激迷走神經）
07
繼發性高血壓的病因
兩腎原醛嗜鉻瘤、皮質動脈和妊高
（注：“兩腎”——腎實質性高血壓、腎血管性高血壓；“原醛”——原發性醛固酮增多症；“嗜鉻瘤”——嗜鉻細胞瘤；“皮質”——皮質醇增多症；“動脈”——主動脈縮窄；“妊高”——妊娠高血壓）
08
心肌梗死的症狀
疼痛發熱過速心
噁心嘔吐失常心
低壓休克衰竭心
09
心梗的併發症
心梗併發五種症
動脈栓塞心室膨
乳頭斷裂心臟破
梗死後期綜合症
10
心梗與其他疾病的鑑別
痛哭流涕、肺腑之言
痛——心絞痛；
流——主動脈瘤夾層分離；
腑——急腹症；
肺——急性肺動脈栓塞；
言——急性心包炎。
11
主動脈瓣狹窄的表現
症狀：難、痛、暈。（呼吸困難，心絞痛，暈厥或暈厥先兆。）
體徵：可參考《診斷學》相關內容。
併發症：失常猝死心衰竭、內膜血栓胃出血
12
二尖瓣狹窄
症狀：吸血咳嘶（呼吸困難、咯血、咳嗽、聲嘶。）
體徵：可參考《診斷學》相關內容。
併發症：房顫有血栓，水腫右室衰，內膜感染少，肺部感染多。
13
左心衰
端坐位，腿下垂，吸氧打嗎啡，快強心，速利尿，茶鹼擴管藥
14
抗高血壓藥利尿杯阻，阻鈣抑酶加阻
利尿劑,腎上腺能B受體阻滯劑,鈣離子通道阻滯劑及血管緊張素轉化酶抑制劑
15
抗高血壓藥注意
(1)酶尿不用孕.
(2)杯阻不能肺.
(3)尿杯不用糖尿病.
(4).心衰不用鈣杯
利尿劑因減少血容量，不應用於孕婦；ACE抑制劑影響胎兒也勿用。
B受體阻滯劑不能用於哮踹及COPD，因可以引起支氣管狹窄。
噻嗪類利尿劑及B受體阻滯劑不用於糖尿病，前者干擾糖耐量，後者可掩蓋低血糖症狀。
鈣離子及B受體阻滯劑不能用於心衰。
16
洋地黃類強心劑
洋地黃：中重心衰房顫忙
適用於中重度收縮性心力衰竭，對伴有房顫心室率快者更佳
以下情況不能用：預加房顫阻滯張，急性心梗1 天內
預激綜合徵；二度以上房室傳導阻滯，舒張性心力衰竭如肥厚性心肌病不能應用。急性心梗24小時不應用；中毒反應GI視心臟:如消化道症狀，視力改變，黃視或綠視及心臟毒性(各類心率失常)不能用。
17
坐起來打三針（嗎啡、速尿、氨茶鹼）
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